提高护理_文件书写合格率PDCA.docxVIP

专业 专业.专注 学习参考 学习参考 提高护理文件书写规范率持续改进 一、背景 三级甲等医院评审标准实施细则 （2011年版）》中，条款 病历（案） 管理与持续改进，按照病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对 护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于 2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书 写存在的主要问题：体温单体温提前录入 17例；未按规定及时完成病历 15 例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录 在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。 2015年第一季度护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温提前录入 17 10.49% 32.08% 32.08% 未及时完成病历 15 9.26% 28.30% 60.38% 医护记录不一致 10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字 7 4.32% 13.21% 92.45% 药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23% 交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11% 手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%  2015年第一季度护理文件书写不规范情况 三、原因分析 1、 医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作 时间安排不合理； 2、 制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考 核过少、督察不足； 3、 设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、 环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 为何护理文件不规范率高 为何护理文件不规范率高 四、计划 1、 整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、 规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、 组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性 ，了解相关制 度、法律法规。 4、 合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、 合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和 责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确 及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价 五、实施 1、 收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、 规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关 管理制度、法律法规，进行考核。 3、 护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长 加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 专业 专业.专注 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认： 体温提前录入问题由改善前的 17例/季度 降至5例/季度 体温提前录入问题对比 数 例 季度 对策二 问题 未及时安成病历、满页打印不及时 主要原因 工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够 改善前：未及时安成病历、满页打印不及时 对策内容： 1?合理排班，安排听班，护理人力资源相对充 2.满页打印病历，加强检查 3.组织护士学习医疗文件相关法律法规 ，提高 法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文 件，不可疏忽 4 .与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医 生在质控病历过程中发生的修正 ，要 学习参考 对策实施：病房医护人员 负责人： 实施时间：2015.04.01 — 06.30 实施地点： 专业 专业.专注 学习参考 学习参考 护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病 历不及时 对策处置：实施效果良好，继续维持 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认 未及时安成病历由改善前的 15例/季度降至5 例/季度 未及时完成病历问题对比 季度 对策三 问题 医护记录不一致 主要原因 查对制度执行不到位，医护沟通不到位 改善前：医护记录不一致 对策内容： 1?护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加 强查对，避免误记漏记 2?加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时 给予护士提示 3.有医生在质控病历过程中发生的修正 ，要及时 与护士沟通，避免不一致 对策处置: 实施效果良好，继续维持 对策实施：病房医护人员 负责人： 实施时间：2015.04.01 — 06.30 实施地点： P D C A 对策效果确认： 医护记录不一致由改善前的 10例/季度降 至2例/季度 15 10 2 医护记录不一致问题对比 10 数 例 5 第一季度 第二季度 季度 六、 检查 1、 科室按照病历书写规范》对162份病历进