儿童感觉统合能力发展评定量标准表格.docVIP

儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 检查日期： 家庭联系电话或联系方式： 儿童主要的问题或困难： 亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良 好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设 计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填定。 填写方法：孩子的实现情况在“从不这样 [5]”“很少这样、[4]”“偶有时候、[3] ”“常常如此、[2]”、 “总是如此[1]”上画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。 从 很 偶 常 总 （一） 不 少 有 常 是 这 这 时 如 如 样 样 候 此 此 1 、特别爱玩旋转或绕圈子跑，而不会晕 5 4 3 2 1 2 、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1 3 、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙。 5 4 3 2 1 4 、行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5 、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重 5 4 3 2 1 6 、俯卧在地板和床上，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 7 、爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8 、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9 、喜欢惹祸、捣蛋、恶作剧。 5 4 3 2 1 10 、经常自言