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民航事故调查报告 1 2020年 4 月19 日 文档仅供参考 调查报告 失事时间： 1995 年 8 月 21 日 12 时 50 分左右（报告采用 UTC时 间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为 +8 个小时，即 20 时 50分左右 ) 失事地点 乔治亚乡村 航班类型 国际公共乘客运输、 ASA529 航班 运营商 大西洋东南公司 运载人数 飞行员 2 人、乘务员 1 人、乘客 26 人 事故概述 1995 年 8 月 21 日，美国大西洋东南航 529 航班从亚特 兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断 裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧 急情况并寻找迫降场地， 12 分种后，飞机以 20 度下倾角带 30 度 左坡的姿态猛烈接地，滑行 360 英尺后燃起大火。迫降当时无一 人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于 烧伤。 事故后果 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 机组人员 1 1 损坏 乘客 8 18 第三方 一、调查中查明的事实： 2 2020年 4 月19 日 文档仅供参考 1） 经过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不 幸的是接后而来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧 伤。 （ 2） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括 3 片完 好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 3）NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号： 861398。 4）吉姆带着残段飞到华盛顿 NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 5） 6）  529 航班的螺旋桨叶片是从距根部 33.5 厘米的地方断裂 的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事 故非常类似。 经过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂 纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕 叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 7）在距断裂处 3.8 厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。 3 2020年 4 月19 日 文档仅供参考 9）经过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前 6 分钟发出的地面救援通知。 二、事故原因分析及主要依据： 1． 由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用 下折断，这是最直接的原因。 主要证据： 1）吉姆带着残段飞到华盛顿 NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 2）沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂； 3）在显微镜下，调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长最终环绕叶片一周，使得叶片在正常运转时断裂了； 2．本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，打磨了螺旋桨 叶片内壁，在无意中消除了裂纹的痕迹，这是间接原因之一。 主要证据： 1）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨 2）在距断裂处 3.8 厘米的地方有一连串打磨的痕迹。 3． 汉密尔顿标准公司公司没有为本德的工作而给予她足够的培 训和检测仪器。因为本德没有能放大缺陷的更精密的工具，以致 她没有发现裂纹。这是间接原因之二，属于组织方面的原因。 4 2020年 4 月19 日 文档仅供参考 主要证据： 2 天时间里， NTSB小组请本德回忆并陈述她是怎样修复处理那些 推进器螺旋桨叶的。经过询问，得知本德在检查该螺旋桨时没有 发现氯腐蚀的痕迹，因此她做了公司让她做的事情，即打磨螺旋 桨叶片内壁。 4．空管人员疏忽了飞机在坠毁前 6 分钟发出的地面救援通知，以 致地面救援人员不能及时赶往现场。这是空管方面的原因。 主要证据： 调查组用人证调查的方法，调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制 中心。马特用无线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高， 急需一个机场，给我们准备好车辆和应急的一切。” 5．飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死亡，但 不幸的是接后而来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧伤。 主要证据： 调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况，并了解到研究人员 进行的易燃性弱的燃油的实验。 .事故结论 根据调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过 程中没有发现就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几 个原因： 1.哈密尔顿公司规格为 14RF-9 的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞 行途中， 5 2020年 4 月19 日 文档仅供参考 但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。 2.螺旋桨在返修过程中，维修人员没有发现问题，而是根据她受 过的