动-静脉内瘘成形术知情.docx

姓名 动-静脉内痿手术知情同意书 昆明市第一人民医院 血液透析中心 病区 床号 住院号 昆明市第一人民医院血液透析中心 动-静脉内痿手术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 床位： 住院号 初步诊断： 手术医师： 助手： 1 该知情同意书向您介绍进行左 /右前臂动-静脉内痿成形术相关事宜，您有权知道手术方法、 目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。请您仔细阅读，提岀与手术有关的任何疑 问，决定是否同意接受实施左 /右前臂进行动-静脉内痿成形术。 2.动 2.动-静脉内痿成形术采用局部麻醉, 达到血液透析所需的血流量要求， 便脉和静脉连接，使动脉血流流至前臂浅表静脉或移植血管, 达到血液透析所需的血流量要求， 便 于经血管穿刺后建立血液的体外循环进行血液透析。动- 于经血管穿刺后建立血液的体外循环进行血液透析。动 -静脉内痿建立后可能发生闭塞、狭窄、 动脉瘤形成、血流量过大等情况，需再次手术。 患者因目前存在以下情况： □原动-静脉内痿形成血栓 □原动-静脉内痿形成血栓 □原动-静脉内痿血流量过大 □已经成功进行肾移植 □动-静脉内痿再通术 □动-静脉内痿修补术 □动-静脉内痿扩张术 □原动-静脉内痿形成动脉瘤 □原动-静脉内痿血管狭窄 □其他原因 拟实施 口自体动-静脉内痿成形术 □尸体血管移植动-静脉内痿成形术 □人工血管移植动-静脉内痿成形术 □动-静脉内痿结扎或移除术 □