新版药品不良反应事件报告总结计划标准标准表格.docxVIP

v1.0 可编辑可修改 药品不良反应 / 事件报告表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 出生日期： 患者姓名： 性别： 年 月 日 民族： 体重（ kg）： 联系方式： 男□女□ 或年龄： 原患疾病： 既往药品不良反应 / 事件： 医院名称： 重庆协和医院 有□ 无□ 不详□ 病历号 / 门诊号： 家族药品不良反应 / 事件： 有□ 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 批准 商品 通用名称 生产 用法用量 用药起止 用药 药品 生产厂家 （次剂量、途径、 文号 名称 （含剂型） 批号 时间 原因 日次数） 怀疑 药品 并用 药品 不良反应 / 事件名称： 不良反应 / 事件发生时间： 年 月 日 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） ： 不良反应 / 事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应 / 事件是否消失或减轻 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 13 v1.0 可编辑可修改 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 / 事件 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□