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论如何完善病历质控体系加强病历质量管理 【摘要】 目的： 探讨分析病历质控体系的重要性以及如何加强病历质量管理的措施 方法： 对我院 2013 年 8 月 -2013 年 11 月期间住院部的患者病历共 34226 份当中采取随机抽查检验的方式抽取 566 份进 行病历完善程度相关检查，对结果进行回顾性的分析总结。结果： 在检验的 566 份病历当中，其中有 24 例病历存在不同的问题，其中包括有病历存在涂改 5 例，诊断书写不完善 11 例，相关查房记录不完整 6 例以及相关检查结果缺损 2 例。讨论： 加强病历质量监控，减少病历的书写错误是完善病历质控体系和加强病历质量管理的必要步骤，也是减少医疗纠纷发生的关键措施。 【关键词】 完善病历质控体系； 病历质量管理【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】 A 【文 章编号】 1005-0019（2014）03-0322-01 病历的书写完整的记录是指一个患者从就诊到出院的一份完整的书写记录报告 [1] ，它不仅完整、客观的记录了患者的疾病的发展变化以及相关的诊疗手段，而且真实的记录了医护人员的医疗诊治水平。一 份真实而完整的病历资料不仅能够良好的反应出现整个医院的医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三 级医师查房制、 交接班制度、 首诊负责制、 会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度） 的执行和落实情况，同时也是发生医疗纠纷，实行伤残鉴定而进行保险赔付的重要法理依据，而病历的书写是评价病历质量的首要步骤，它作为一种客观真实的医疗行为必须拥有应有的法律效应，所以说病历质量控制和管理体系在整个医疗体系当中都是十分重要的，是医疗管理当中不可缺失的重要一环也可以完全说得上是整个医疗体系的核心所在。现对我院抽查的 份病例资料进行回顾性的分析，对结果进行如下简要报告： 1 一般资料和方法 3 讨论 为了有效的避免病例的记录出现错误一步明确病历质控工作思路，更好的完善病历质控体系持续推进我院病历质量的管理加强病历质量管理水平就必须要做到以下几个步骤： 3.1 加强病例全程控制：目前，在我国大部分的医院实施的病历质量监控体系均是以终末质量监控为主，这套体系的具体运作主要是针对完善后的病例实 施检查，但由于病历终末质控对病历中发现的问题缺乏考证依据，因此达不到及时监督的目的，因此需要全方位的质控体系 [2] 。包括有网上环节质控、网下环节质控、终末质控等。运用新型的医疗病历质控管理系统软件，将患者所有的就诊信息均输入电脑，临床医生对患者所有疾病的相关诊断资料进行调取，并及时对自己所作的医疗诊断以及治疗做出及时记录、检查和修改，上级医师对运行中的病案进行随时的监督，并对发现问题做出及时的纠正及时堵塞漏洞，提高病案记录的真实性和准确性保证保证医疗安全。住院总医师定期下科室检查病历文书书写情况及真实性、及时打印情况、上级医师审签情况并通过系统每月随机抽查本科室的数份病历，对病例的治疗进行审核后由质控科进行复查和审核之登记后，交与医务科科主任进行审核，审核标准按照现行的病历质控标准相关准则实施并将结果在网上反馈。在整个质量监控体系当中增补部分主任医师等，以保证病历的专业性和权威性， 3.2 加强病例的书写质量：加强病历质量管理不 仅仅只是需要坚持不懈的抓紧病历的质控工作 [3] ，还要从根本上解决病例记录出现错误的问题使临床各科室的员工重视病历检查的质量而非病历检查的数量和 形式。对医院的所有工作人员特别是新进的员工，要加强培训病历的书写规范、病历书写常见问题分析，上岗人员病例规范化的书写，可作为新上岗人员培训的常规内容之一。反复强调病历书写规范的重要性，必要时可以结合相关的事例来教育医务工作人员，使医务人员始终保持病历质量管理的压力和威慑力，可视情况进行不定期的组织抽查，检验医务工作人员的病历书写情况。同时可成立长期的医疗质量展览室，对各个科室的病历质量进行展评，对遴选的病历优秀者进行是适当的奖励和鼓励，激励医务人员始终保持病历高质量的积极性，进一步提高我院病历质控管理水平。对于书写的病历出现的问题需要在每天交接班的过程当中指出，并做出及时的修改和必要的处理。 总之，为了更好的完善病历质控体系和加强病历的质量管理，就必须要坚持两点，第一就是要加强质量监控体系的力度，进一步的完善相关的病历质控体系不仅可以有效的减少病历存在的错误，更好的细化患者的疾病诊断以及处理步骤，而且也是更好的保障了医疗体系的安全，不仅对患者自身的健康是一份比较有效的书面保障措施，而且也有效的保证了医护人员的自身安全，所以说完善病例的监控，在整个医疗体系当中是十分重要的，具有不可撼动的地位。第二 为加强病历的质量管理，就必须要在根源上解决病例 的书写错误避免不必要问题的发生。总之，提高病历 的书写的质量，这