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丹徒区人民医院等级医院评审资料目录 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二十三、病历（案）管理与持续改进 标准 4．23 ．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．23 ．1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设 置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。 配设相应 的设施、设备与人员梯队。 说明： 本项达到标准 【 】。没有专业病案管理人员 病案科现有工作人员 3 名，其中 2 名护理人员，非相关专业的人员 50% 。 无从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 。 1、达到标准 C：设置病案科。配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队， 非相关专业的人员 50% 。有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 。 配设计算机系统等相应的设施、设备。 2、达到标准 B: 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 3、达到标准 A: 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。非相关专业的人员应不高于 20% 。 资料： 编 页 达到 目 录 备注 号 号 标准 1 医院关于成立病案科的文件 C 2 病案科人员专业学历、 职称、从事本岗位工作年限 A 标准 4．23 ．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．23 ．1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 说明： 本标准达到评审要点（ C） 1、达到标准 C：有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。有病案管理的相关法律、法规和规章制度。 2、达到标准 B: 有人员培训规划。有参加病案专业继续教育的记录。有病病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 3、达到标准 A: 病案管理人员均接受规范培训， 并有记录。有职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 资料 编 页 达到 目 录 备注 号 号 标准 1 病案工作制度和人员岗位职责 C 病案工作流程 2 病案科人员 ICD 编码培训情况 (含培训规划 ) B 3 参加病案专业继续教育的记录 B 4 病历质量检查记录 (科主任会资料 ) A 病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪 5 A 评价 (科主任会资料 ) 标准 4．23 ．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4．23 ．2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录 说明： 本项达到标准（ C）。 1、达到标准 C：．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。保存每一位来院就诊患者的基本信息。住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄） 。应尽可能使用二代身份 证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详 细信息 2、达到标准 B: 每一位医师知晓有关病历书写的要求。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查， 对存在问题与缺陷提出整改措施。 3、达到标准 A: 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价， 持续改进病历质量。 资料： 编 页 达到 目 录 备注 号 号 标准 1 病历书写临床医生病历书写培训记录 C 2 新病案首页培训材料 B 3 新病案首页培训考试题 B 4 临床科室病案质量自查记录 B 5 病历质量监控记录、季度分析报告资料 B 6 医务部病历质量检查记录 (科主任会 ) A 病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪 7 A 评价 (科主任会资料 ) 标准 4．23 ．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4．23 ．2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 说明： 本项达到标准（ ）。 急诊留观患者无留观病历 1、达到标准 C：对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别 等基本信息。为急诊留观患者建立留观病历。 急诊病房的病历按照住院病历规定 执行。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 2、达到标准 B: 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范 进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 3、达到标准 A: 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持 续改进病历质量。 资料： 编 达到 目 录 页号 备注 号 标准 1 急诊