广东省护士的延续注册健康体检标准表格.doc

广东省护士延续注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 身份证号 照片 （加盖体检医院公 工作单位 章） 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 裸眼视力 医师意见： 眼 耳 鼻  矫正视力 左 右 眼 疾 签名： 色 觉 听 力 医师意见： 耳 左 右 疾 喉 鼻及鼻窦 嗅 觉 签名： 咽 喉 口 粘 膜 医师意见： 腔 牙及牙龈 舌 签名： 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 医师意见： 内 科  发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 签名： 腹部包块 其 他 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 皮 肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺 科 脊 柱 四肢 签名： 肛 门 生殖器 其 他 辅 胸 片 医师签名： 助 心电图 医师签名： 检 查 肝功能 检验师签名： 结 血常规 血型 检验师签名： 果 尿常规 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打 “√”表示选定该项体检结果） 体 ①健康或正常 ②有色盲 □、色弱 □、双耳听力障碍 □ ③传染病活动期 ④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 检 结  如 选 择 上 述 结 果 ② ③ ④ ⑤ 项 之 一 者 ， 请 具 体 说 明： . . 果 医师签名： 体检日期： 年 月 日 体检医院盖章： 填表日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 负责人签名： 执业机构盖章： 填表日期： 年 月 日