演示版护理文书书写规范.pptVIP

* 压疮风险评估单 适用范围： 适用存在感觉或运协障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素； 存在生活自理能力不足、缺乏自我护理的患者。 评估内容： 根据压疮护理风险评估单里的对营养、皮肤情况、活动情况进行评估，得出分值，有高危、中危、低危，对于高、中危者要注意落实好相关护理措施，每周再评估一次 * 压疮护理记录单 适用范围： 适用于已发生压疮的患者 内容主要： 是先进行压疮分期、创口情况评估根据评估内容落实好相应护理措施 * 出院护理评估单 最新.课件 * 出院护理评估单 适用于出院病人，死亡患者。（转科除外） 出院护理记录单在出院前完成，作全面评估，记录时间在当班完成。 内容可在出院评估单上体现的，护理记录不再写出院记录 出院评估单在书写时间在医嘱后，在体温单的出院时间之前。 * 结构式护理记录单 最新.课件 * 要求 要即时记录，不需做每班总结 不记录交代性问题：请继续观察病情变化 不能出现模糊的字眼：生命体征可、饮食可、尿量可等； 记录内容：交接的内容需具体、我们只需记录我们做的、明确责任的。“做我们所写，写我们所做”。 记录人=执行人 * 新入院病人记录 一般病人记录： 在首次护理评估单内已评估到的内容特殊护理记录单上不作记录。 需作记录的情况： 在首次评估单上有阳性体征或在首次护理评估单上无法评估的项目。