肺炎入院记录及首次病程记录.docx

入院记录 姓名 ： XXX 职业： 农民 性别 ：女 住址： XXXXXXX 年龄 ： 76岁 病史供述者 ： 患者本人 婚姻 ： 已婚 民族 ： 汉族 入院时间： 2015年02月05日1 1时24分 籍贯 ： 四川省邻水县 记录时间： 2015年02月05日 19时27分 主诉：咳嗽，咯痰，发热 3天。 现病史：入院前 3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽， 咳痰，咯出黄色粘稠样痰， 伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温 39°C左右，无胸痛、 咯血。在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气 促，心慌，心累，且症状逐渐加重，病员于今日来我院求治。门诊以 肺部感染？ 收入我科治疗。 发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。 过去史：既往体质一般，否认有 肝炎、结核、伤寒、菌痢 等传染病史；无慢 支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、 食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。 否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚，夫妻关系和睦。 婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。 月经史： 16（5—7/28 —30）48，既往月经正常。 家族史：否认家族中 精神病高血压等遗传病史。 体格检查 T39.4 C P106 次 / 分 R22 次 / 分 BP91/64mmHg 发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。 全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大 等圆，直径约3mm对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突 区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，未见疱疹， 口腔粘膜无出血溃疡， 伸舌居中无震颤， 咽部充血， 双侧扁桃体无肿大。 颈软对称， 气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（ —），双侧甲状腺无肿大，气管无 偏斜。 胸廓无畸形，胸壁无压痛，左下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，左下肺可闻及 湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率 106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹部平软 , 无胃肠型 , 腹部无明显压痛，无反跳痛，肌紧张，肝在肋下未扪及，脾未扪及水，腹 水征阴性，肝区及双肾区无叩击痛 , 听诊肠鸣音正常（ 5次/分），未听及气过水音及 金属音。 肛门外生殖器查未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动佳。神 经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 血常规：HB120g/l WBC9.1 X 109/L N 0.793 L 0.116,PLT 99 X 109 /L ; 肝肾功、血糖、血脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动 过速，低电压。 入院诊断： 左下肺炎 医师签名： XXX 记录日期： 2015.02.05 首次病程记录 XXX ，女， 76岁，农民，已婚，汉族 , 患者因 咳嗽，咯痰，发热 3天，于 2015 年02月05日11时24分入院。 一、病史特点如下： 老年女性患者，起病急，病程短； 以咳嗽、咯痰、发热 为主要不适症状，受凉为明显诱因，主要为咳嗽，咯 痰，咯出黄色粘液样痰，不易咯出，伴畏寒发热，体温 39C左右精神萎靡、头昏、 乏力、纳差等不适，无犬样咳嗽、无呼吸困难，无盗汗、咯血，无胸闷、胸痛，无 心悸，无腹痛、腹泻等症状。 查体：T39.4 C P106次/分 R22次/分BP91/64mmHg发育正常，正力体型， 精神萎靡，对答切题，一般病容，步入病房，查体合作，皮肤及巩膜轻度黄染，咽 部中度充血，无水肿，扁桃体无肿大，胸廓稍桶装，双侧呼吸动度一致， 双肺语颤 无异常，叩诊呈过清音， 听诊呼吸音粗， 双肺未闻及哮鸣音， 双下肺可闻及湿罗音。 心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率 106次/分，律齐，各瓣膜 区无杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：HB120g/l WBC9.1 X109/L N 0.793 L 0.116,PLT 99 X109/L ;肝肾功、血糖、血脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图： 窦性心动过速，低电压。 二、初步诊断： 左下肺炎 诊断依据：患者为 76岁老年女性；病程短，起病急；以受凉为诱因；咳嗽，咯 痰，发热，寒战，时有气促，气喘，心慌，心累，且症状逐渐加重为主要不适症状； 查体,T 39.4 C,听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，左肺可闻及湿罗音；胸片诊 断：双下肺感染，轻度肺气肿；故诊断