老年(高龄)房颤患者的抗凝治疗策略PPT演示课件.ppt

新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新的希望 ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. 房颤 瓣膜性房颤 ＜65岁的单一房颤患者(包括女性) 评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分) 口服抗凝药物治疗 0 1 ≥2 评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好 无需抗凝治疗 NOAC VKA 是 否（非瓣膜性房颤） 是 否 实线为优先推荐 虚线为备选推荐 疗效不劣于甚至优于华法林 出血发生率不多于华法林且显著降低颅内出血的发生率 使用更加方便 注：达比加群和利伐沙班用 于房颤卒中预防的适应症已 在欧美国家获得批准和上市， 阿哌沙班还在审批之中。 新型抗凝药的优势 2012ESC房颤指南对抗凝治疗的推荐 * 对新型口服抗凝药物的期许 特点 华法林 新型药物 起效 慢 快速 剂量 需调整 固定 食物影响 存在 不存在 药物相互作用 许多 很少 监测 需要 不需要 半衰期 长 短 解毒剂 需要 不需要 * 图为2012 ESC房颤指南更新，我们可以看到对于瓣膜性房颤患者首选VKAs(维生素K拮抗剂)；而对于非瓣膜性房颤患者根据其伴发症情况及卒中风险评估推荐了不同的治疗措施， 鉴于新型抗凝药（如利伐沙班，达比加群，阿哌沙班）具有更好的疗效、安全性，且方便使用，我们可以看到在新指南中新型抗凝药（如利伐沙班，达比加群，阿哌沙班）已经优先于华法林被推荐用于CHA2DS2-VASc ≥ 2分房颤患者的卒中预防 (Class I, Level A) * Reference Bates S, Weitz J. The status of new anticoagulants. Br J Haematol 2006;134(1):3-19 新型抗凝药物的研发，实际上按照理想抗凝药物为指导标准的，它们作用于凝血级联反应中的不同靶点。从研发的品种来看，我们可以看到新产品更加集中在单靶点药物的研发，如IIa和Xa因子的研发。尤其是口服直接Xa因子抑制剂。当前这些新产品中，只有达比加群（直接IIa抑制剂）和利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）上市了。而在中国，仅有利伐沙班上市了。但两者均被批准用于关节置换术后VTE的预防。 关于IIa因子抑制剂和Xa因子谁更优？ 这是一个很有意思的话题。从凝血级联反应图中，我们可看到，Xa因子位于内源性和外源性凝血途径的交汇点，而IIa因子位于血栓形成的前一步。因此，很 多人认为IIa抑制会更好，因为这个靶点位于下游，IIa抑制对血栓形成会有更直接的抑制作用。其实不然。 1.IIa虽然位于下游位置，但是抑制Xa因子会更有效，因为每分子Xa因子会产生约1000分子的凝血酶（IIa),理论上抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的控制纤维蛋白生成的能力。而且抑制Xa不是灭活凝血酶的催化活性，而是减少凝血酶的生成，因此不会影响已生成的凝血酶对止血系统的正常调节功能，包括细胞增值和血小板激活。相比于IIa因子，Xa因子的作用更单纯。已知Xa因子的功能仅有促凝和促炎，而IIa除了促凝外，还具有抗凝，纤维蛋白溶解以及抗炎等多种作用，相比抑制Xa因子，抑制IIa因子会有更多不确定的作用。 2.从关节置换术后VTE预防的III期临床试验的角度看，直接IIa因子抑制剂达比加群同当前的标准方案依诺肝素（克赛）相比，仅是疗效相当，安全性也相当。但直接Xa因子抑制剂的疗效均优于依诺肝素（克赛），两者安全性相当。在VTE预防领域，随着对Xa抑制的增强，疗效会增强。赩TE预防领域，疗效从强到弱排列顺序为：利伐沙班～磺达肝素低分子肝素＝达比加群普通肝素。 3.从急性DVT治疗的角度看，达比加群与利伐沙班的疗效与标准治疗方案依诺肝素/VKA相当。而利伐沙班能提高DVT患者的临床净获益。达比加群用于急性DVT的治疗同样是需要使用注射用抗凝药物用于初始治疗，至少治疗5天后转为达比加群口服150mg，bid。 4.目前新型抗凝药物之间没有头对头直接对比的资料。