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肺结核影像学诊断 肺结核是最常见的胸部疾病之一。 近年来肺结核的发病率明显提高。 免疫损害患者的增多是结核 病发病率增高的重要原因。肺结核的影像检查方法有常规 X线胸片、CT、HRCT等。本文着重介 绍肺结核的影像表现及病理基础。 一、 肺结核的基本病理表现[ 认识肺结核的病理表现是理解其影像的基础。 肺结核的主要病理改变为渗出性改变、 增殖性改变 和干酷性坏死。此三种病变，尤其是前两种，常同时存在。 渗岀性病变为肺泡内的结核性炎性渗 岀，经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织，增殖性病变是结核肉芽肿，即结核结节。干酪性 坏死为特异性坏死性病灶。 对于免疫功能尤其 T细胞免疫未形成者，吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结，引 起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。未被肺门淋巴结阻留的结核菌可发生血行播散。 结核菌的初次感染引起了机体 T细胞的免疫状态，再次的结核感染引起的病变为继发性结核感 染。继发性结核感染可由再次进人体内的结核菌引起， 或来自支气管内的初次感染的病灶。 含有 结核菌的分泌物经由支气管播散， 形成局灶性的渗岀性成增殖性病灶。 病变内的干酪性坏死灶液 化后经由支气管排岀则形成空洞肺结核经治疗可痊愈。 病变可残留纤维化，继而形成痰痕。严重 的瘢痕组织引起支气管牵拉性扩张及病灶周围肺气肿。 对于空洞性病变。可因支气管闭塞，空洞 内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。 若空洞仍残存，洞壁的肉芽组织消失，形成薄壁空洞， 称为开放性治愈。若空洞消失及纤维化，称为瘢痕性愈合。 二、 肺结核的X线诊断 1、 原发性肺结核：在肺结核发病率较高的地区或年代，原发性肺结核几乎均见于婴、幼儿。近 年来成人原发性肺结核患者有所增加。肺结核初发感染的 X线表现为胸腔积液，多组淋巴结肿 大，原发性肺结核的诊断标准为： PPD实验较为阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大、胸水、 以往的X线表现正常。可为合并多脏器病变的粟粒性肺结核。 2、 成人继发性肺结核：有慢性支气管感染及结核中毒症状，在此基础上具有特征性的 X线表现 容易确定诊断。其典型的 X线表现为：病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背 段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺结核 的临床确诊方法为痰培养及涂片检查。 三、肺结核的CT诊断 1、胸内淋巴结核 无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有淋巴结肿大，结核病变多发生于 4R、4L、7、11R、 11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于 2cm，但可融合成较大的结节， 活动性的淋巴结核病变中 央部可有十酪性坏夕匕， CT增强扫描十酪性坏夕匕部位不强化，仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋 巴结结核病变可见钙化，其形态为斑片或全部钙化。 ] 2、血行播散型肺结核 此型肺结核为大量结核菌在短期内进入血内所致，基本病理形态为位于 肺间质内的结核结节。主要的 HRCT表现为: (1 )肺内弥漫分布的粟粒状结节影像： 结节的大小基本一致， 多数为1-3mm，少数结可达 5mm， 约占所有结节的5 % — 10 %。有的结节可增长较大，或融合。 结节具有间质性结节边缘清楚的特 点。在肺内结节呈弥漫分布，可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。 (2 )毛玻璃密度：此为血行播散型肺结核的较常见的 HRCT表现。形态为斑片状，其内可见血 管影象。病变分布不均匀。支气管活检为镜下多发干酪结节，其内有少量抗酸杆菌。 也有的作者 认为毛玻璃密度由多种因素所致， 如多发的小的肉芽肿所致， 肺的间隔间质增厚， 肺泡腔的细胞 浸润和水肿等。在一组 25例血行播散型结核病例中有毛玻璃密度 23例。 粒结节影像与肺实变重叠， X线平片诊断困难。 HRCT显示岀较为广泛的毛玻璃密度影。病理上 为水肿、肺泡壁增厚，肺泡上皮细胞增生、微血栓及肺透明膜形成。 (3 )本病还可合并小叶间隔增厚和小叶内间质增厚。 3、 支气管播散性肺结核：此种病变的主要改变为肺内空洞及多发结节病灶。结核病灶从空洞沿 支气管播散。主要 CT表现为： (1 )病变分布：结核病灶沿支气管分支分布，支气管内的含有结核菌的分泌物在病变支气管分 | 布范围内形成病灶。 病变分布不均，在支气管分支周围较多。 或局限于病变支气管所分布的肺叶 或肺段的某一个区域内。 (2 )小叶中心的结节及分支状影：病灶为结节状、短条状及分支状， 2-4mm 大小，与支气管 分支相连，形似树枝发芽，称为 树芽(tree-in- bud) ”征。Im等指岀，在组织学上树枝状影像为细 支气管内充盈干酪性物质，所谓树芽”影像为干酪性物质在呼吸性细支气管及肺泡导管内潴留所 致。因其为细支气管及分支的病变， 主要位于小叶中心， 故此影像距胸膜及小叶间隔有一定间距。 小叶及细叶影像：小叶实变表