认识乳腺湿疹样癌.docx

认识乳腺湿疹样癌 作为一个乳腺外科医生， 笔者在门诊经常会接待乳头出现湿疹样 改变的患者，也有些病理已经确诊乳腺湿疹样癌 （乳腺Paget' s病） 由于此病在临床相对少见，又容易出现误诊，患者常常疑虑较多。因 此，笔者综合了一些患者比较关心的问题，在此对乳腺 Paget' s病 做一个有针对性的介绍。 易与乳头湿疹混淆 乳腺Paget' s病是一种特殊类型的乳腺癌，恶性程度较低，发 病率也低。这种病首诊容易误诊， 原因在于与真正的乳头湿疹容易混 淆。乳腺Paget s病早期主要表现是乳头皮肤发红、瘙痒、微痛， 有的患者还有少量渗出， 继而出现乳头乳晕区皮肤增厚、 渗液、结痂、 脱屑或有乳头乳晕皮肤糜烂、 溃疡。这种情况经皮肤科医生对症处理 后可暂时性痂下愈合，并可多次复发。所以，当女性反复出现皮肤湿 疹样改变时，一定要考虑到是否患有乳腺 Paget' s病。一般建议乳 头乳晕区皮肤病损治疗超过 2 周疗效不明显者， 应做病理检查排除乳 腺Paget' s病。由于此病经常伴有乳腺导管内癌或浸润性导管癌， 所以还要做乳腺超声或钼靶检查，以发现乳腺内的病变，避免漏诊。 诊断乳腺Paget' s病要根据临床表现和病理学检查，记住一定 要做病理学检查，以找到 Paget' s细胞为确诊依据。常用的有细胞 学检查和取病变部位皮肤全层的病理检查。 细胞学检查是无创检查， 一般先揭去皮损部位的痂皮， 清除分泌 物后，再做细胞印片，如果伴随有乳头溢液的症状，还应该做溢液涂 片检查，多次细胞学检查有助于提高诊断准确率。但是，细胞学检查 阴性不能排除此病。 病损皮肤的全层活检是最可靠的确诊方法， 就是病损处切取一小 块全层皮肤做病理检查。虽然这是有创性检查，但是诊断率高，皮肤 活检损伤很小，门诊就可以操作，不需要住院，伤口 1 周左右就可以 愈合。如果病理检查阳性就可以 100%确诊了。如果反复病理检查都 是阴性，基本可以排除此病。但是对高度怀疑此病的患者，建议还要 详细检查乳腺，看看乳腺内有无肿块、砂砾样钙化灶等，必要时要做 病理检查； 对于有乳头溢液的患者， 必要时还要做病变导管及相应腺 叶切除，然后做病理检查明确诊断。 伴发癌决定治疗和预后 乳腺Paget' s病的重要特征是：除了乳头乳晕复合体表皮出现 肿瘤细胞外，大约 80%~90%的患者同时伴有其他类型的癌，这些癌可 以是导管内癌， 也可以是浸润性癌， 发生部位也不一定在乳头乳晕附 近。因此，治疗此病的一个关键就是除了处理乳头乳晕复合体的病变， 还要处理伴发癌。 对于已经确诊乳腺Paget s病的患者而言，最关心的往往是下 面几个问题：有了乳头的湿疹样改变，也确诊了乳腺 Paget' s病, 那么是早期还是晚期？乳腺 Paget' s病必须手术吗？能够做保乳手 术吗？什么样的手术适合？需要做腋窝淋巴结清扫、 需要放化疗吗？ 乳腺Paget' s病会发生转移和扩散吗？另外一侧乳房会不会也容易 发病？” 回答这些问题，首先要清楚乳腺 Paget' s的分期（通常有以下 3种情况）：单纯乳腺Paget' s病，没有伴发其他癌，没有腋窝淋巴 结及远处转移，那么就是早期癌；乳腺 Paget' s病伴发导管内癌， 无腋窝淋巴结及远处转移， 那么也属于早期癌。 如果是乳腺 Paget's 病伴发浸润性乳腺癌， 则应该按照浸润性癌分期， 那就有可能不是早 期了。 所以，乳头乳晕出现湿疹样改变，并不代表肿瘤分期的早晚 , 可 能是很早期，也可能不是。分期主要和伴发癌有关。 乳腺Paget' s病既然是一种癌，就有可能发生转移和扩散。早 期合理的治疗能够改善预后，因此应该积极治疗。乳腺 Paget' s病 的治疗选择也要根据上述情况有所区别，要特别关注伴发癌的情况。 手术是治疗乳腺Paget' s病非常重要的治疗方式，除非有绝对 的手术禁忌症，否则都应该首先考虑手术。不手术的话，很有可能会 对生存产生不利影响。乳腺 Paget' s的具体的手术方式也与是否伴 有其他乳腺癌相关，主要手术方式包括：患侧乳腺切除 +前哨淋巴结 活检、乳腺癌改良根治术以及乳腺癌保乳手术。 如果是单纯乳腺Paget s或者术前检查没有发现腋窝淋巴结转 移者，可以考虑做患侧乳腺全切 +前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结 无转移，则可以不做腋窝清扫。如果是乳腺Paget' s合并导管内癌， 同样适用上述手术方式。如果是乳腺 Paget' s合并浸润性乳腺癌， 则可以抛开Paget' s病，按普通浸润性乳腺癌处理。根据术前评估 及术后病理决定是否行前哨淋巴结活检以及是否行腋窝淋巴结清扫。 对于前哨淋巴结活检有转移或者术前评估有转移的患者， 乳腺癌改良 根治术（乳腺全切 +腋窝淋巴结清扫）都是可以选择的手术方式。 乳腺Paget' s病一定要