关于社区养老的问卷调查（可编辑）.docVIP

关于社区养老的问卷调查 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ Q1：您的姓名 ○____________ Q2：您的性别是？ ○男 ○女 Q3：您的年龄是 ○41~50岁 ○51~60岁 ○61~70岁 ○71~80岁 ○80~90岁 ○90岁以上 Q4：您的手机号码是？ ○____________ Q5：您家庭目前的居住情况是？ ○自己一个人住 ○夫妻两人住/同居 ○两代居（和子女住在一起） ○其他，请注明 Q6：您有几个孩子？ ○____________ Q7：您现在的日常起居生活主要由谁来照料？ ○自己 ○老伴 ○儿女子孙或其他亲属 ○保姆/钟点工 ○邻里帮助 ○其他 Q8：您当前生活经济来源主要是哪里？ ○退休金（养老保险金） ○子女赡养 ○老伴供养 ○低保 ○仍参加工作 ○政府有关福利补助 ○其他 Q9：您是否有医疗保险 ○农村医疗保险 ○城镇医疗保险 ○其他商业保险 ○没有 Q10：您觉得自己目前的身体健康状况怎么样? ○很好，还可以照顾别人 ○较好，一般不需要别人照顾 ○一般，有些事情需要别人照顾 ○较差，完全需要别人照顾 Q11：您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？ ○每天都很充实，感觉老年生活很幸福 ○虽然衣食无忧，但无事可做，常感到寂寞无聊 ○人老体衰，烦心事多 ○其他 Q12：下列哪些方面您目前感觉到较为困难？ ○经济困难 ○起居生活、饮食卫生无人照料 ○自己/老伴身体不好 ○娱乐活动太少，常感到寂寞无聊 ○外出不便 ○医疗康体活动不便 ○其他 ○无 Q13：您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目？ ○生活照料（诸如洗衣服做饭、打扫卫生、买菜购物、陪同外出等） ○医疗保健 ○日托服务（社区日间照料、日托所） ○家政维修服务 ○休闲娱乐活动 ○老年人学习培训 ○参与社会活动 ○心理护理 ○身体锻炼 ○其他 Q14：如果社区提供您所需的服务并收取所需费用，您是否愿意参加？ ○价格合理，愿意 ○不愿意 Q15：您希望社区养老服务人员应该具备哪些技能 ○家政服务