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建设项目职业病危害预评价申请书 项目名称 报告单位 报告日期  项目名称 法人 联系 电话 建设单位 经济性质 建设地点 所在区县 占地面积 （平■方米） 建筑面积 （平■方米） 项目类别 设计单位 主管部门 项目起 止时间 项目总投资 （万元） 卫生防护设施 投资（万元） 主要原材料 主要中问品 名 称 年用量（单位） 名 称 年产量（单位） 主要辅料 主要产品 名 称 年用量（单位） 名 称 年产量（单位） 主要工艺流程：  半 面 布 局 有害因素情况 化 学 因 素 ）丁与 名称 产生有害因素 的生广环节 设计中拟米取 的治理措施 接触人数 生 产 性 粉 尘 物 理 因 素 生 物 因 素  应急、急救设施的设置 名 称 设置位置 数量 备 注 生产、生活辅助用室及卫生医疗机构设置情况 生产卫生用室 名称 设置数 面积 (m2) 使用 人数 生 活 卫 生 用 室 名称 设置数 面积 (m2) 使用 人数 浴室 休息室 存衣室 厕所 盥洗室 食堂 洗衣房 其它 女工卫生室 医疗卫生机构 名称 面积(m ) 申请单位公章 E一月一日