胆结石护理学习案例分析总结计划.docVIP

护理案例分析 —患者病情 床号： 22 床 姓名：王建 性别：男 年龄； 48 岁 籍贯：江苏 入院日期： 2012-07-30 入院医疗诊断：急性胆囊炎，胆囊结石主诉：持续性右上腹痛八小时 现病史：患者八小时前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适， 呈阵发性绞痛。 伴肩背部放射痛。 无明显畏寒发热， 无恶心呕吐， 无胸闷胸痛， 无腹泻脓血便， 无尿频尿急尿痛， 无肉眼血尿， 于张家港广和中西医院就诊，查腹部 B 超：胆囊炎，胆囊结石。予输液抗感染，解痉止痛治疗，腹痛缓解，今来我院门诊复诊，拟“急性胆囊炎，胆囊结石”收住院手术治疗。患者自起病以来，精神一般，胃纳可，大小便如常，体重未见明显下降。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史） ： 患者平素健康状况一般，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认肿瘤，消化道溃疡，胆肾结石等病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。 家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史，否认家族遗传性病史。 日常生活规律及自理程度： 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，自发病以来，胃纳可，体重未见明显下降。 2. 休息与睡眠情况：睡眠每天7-8 小时。 3. 排泄情况：大便每日一次，尿量 1500ml/ 日。 日常活动与自理情况：平时生活自理，在外经商。 嗜好：无抽烟，饮酒嗜好。 心理社会资料