亚健康状态调查问卷（可编辑）.doc

亚健康状态调查问卷 第1页1.你的性别[单选题] ○男 ○女 2.你的年龄[单选题] ○18岁以下 ○1828岁 ○2838岁 ○3848岁 ○4858岁 ○5868岁 ○6878岁 ○80岁以上 3.受教育程度？[单选题] ○硕士或以上 ○本科 ○专科 ○其他 4.你经常运动吗？[单选题] ○每天运动 ○每周运动 ○有时散散步 ○几乎不运动 5.你的睡眠质量如何？[单选题] ○满意 ○一般 ○经常失眠，总觉得睡的时间不够 ○睡得多，但还是觉得很累 6.你的大便正常吗？[满意度题] ○非常好，每天23次 ○正常，每天一次 ○轻度便秘，排便困难 ○严重便秘 ○容易腹泻 7.你的三餐饮食有规律吗？[单选题] ○多数情况下有 ○有时有，有事没有 ○基本没有 8.你的饮食习惯如何？[单选题] ○清淡，营养均衡 ○偏爱肉食、重口味 ○素食者 ○经常轻断食 9.你参加运动的主要目的是？[单选题] ○防病治病 ○健美、减肥 ○提高运动能力 ○保持体能 10.你的身体是否出现以下症状？[多选题]□失眠、多梦，或难入睡 □注意力难集中 □记忆力减退 □视力减退 □经常疲乏无力，反应迟钝 □易困倦，精力不济 □免疫力低下，易感冒 □用脑后易疲劳 □活动量稍大就疲劳 □腰腹部易生赘肉 □秋冬季畏寒，容易手脚冰凉 □肌肉、关节容易酸痛 □容易头昏、头痛 □性冷淡、或性功能减退 □容易心慌心烦、容易情绪波动 11.最近两年内是否出现过以下问题？[多选题]□腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题 □前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题 □肠胃、肝脏等消化系统问题 □失眠等神经系统问题 □激素紊乱等内分泌系统问题 □生殖系统问题 □肺部呼吸系统问题 □心脑血管问题 □其他问题，请注明： 12.您在生活中是否出现过以下“亚健康”状态？[多选题]□对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心 □不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉 □盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻 □工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作 □情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆 □晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒 □昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生 □早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝 □害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦 □不想面对周围认识的人，有自闭趋势 □工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短 □工作效率下降，上司已开始对你不满 □每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡 □体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出 □感到情绪抑郁，常常发呆 □冷漠、无望无助、孤独空虚 13.你是否意识到自己处于亚健康状态？[单选题] ○是 ○否 14.您多长时间体检一次？[单选题] ○我的身体很好，从不体检 ○2~3年进行一次体检 ○每年体检一次 ○每年体检2次及以上 ○不定期 15.当你发现自己正处于亚健康状态，你的态度是？[单选题] ○积极寻求恢复到健康状态的措施 ○置之不理，任其自然 ○感到更加焦虑，不知所措 16.你希望通过哪些途径改善你的健康状况？[多选题]□看医生 □补充营养食品 □饮食疗法 □休息和运动 17.备注或补充说明[填空题]（ ）