护理查房流程[借鉴].docxVIP

20XX流程汇编Process compilation 20XX 流程汇编 Process compilation 流程指导·汇编整理 PAGE 1 word可编辑 床边护理查房流程 病人准备 病人准备 说明查房目的，征得病人理解 物品准备 根据查房需要及专科特点准备环境准备 光线适宜、安静护理人员自身准备查房前准备办公室或护士站床边护理评估（突出病人特点和专科特色）体检：一般体检、专科体检 （视、触、叩、听）交谈：询问饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况等观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、管路情况、病人心理状态等病人的床号、姓名、年龄、诊断、 物品准备 根据查房需要及专科特点准备 环境准备 光线适宜、安静 护理人员自身准备 查房前准备 办公室或 护士站 床边护理评估（突出病人特点和专科特色） 体检：一般体检、专科体检 （视、触、叩、听） 交谈：询问饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况等 观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、管路情况、病人心理状态等 病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、阳性体征、主要治疗、护理经过、主要实验室检查、既往史、过敏史、家族史、心理状态等。 要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。 主查者讲明查房目的 主查者讲明查房目的 责任护士汇报病史 责任护士汇报病史 阅读：病历、其它记录、文献 阅读：病历、其它记录、文献 病 房 病 房 对评估所获取的信息进行总结汇报 提出现存和潜在的护理问题/关键点 提出现存和潜在的护理问题/关键点以及采取的护理措施 疾病宣教，健康指导，感谢患者配合 疾病宣教，健康指导，感谢患者配合 上级护士补充修正，提出指导性意见 上级护士补充修正，提出指导性意见 办公室或护士站 办公室或 护士站 主查者和护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导 主查者和护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导 注：1、对于不便在病人床前说明的问题需在病房外或护士站讨论和说明； 2、床边护理评估环节中责任护士对已掌握的（通过入院评估、交接班、巡视、查阅病历、随医生查房等取得的）患者信息酌情评估，在总结时汇报，无需重复评估。