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受理类别： 受理编号： 首次受理日期： 年 月 日 放射诊疗建设项目职业病危害放射 防护设施竣工验收申请表 建设项目名称： 建设单位名称（盖章）： 联系人姓名： 联系电话：手机： 填表日期：年 月 日 佛山市南海区卫生和人口计划生育局制 敬 告 申请人须如实填写和提交申请资料。申 报人如以欺骗、贿赂等不正当手段申请行政 许可，根据〈〈行政许可法》规定，申请人在 一年内不得再次申请该行政许可， 行政机关 有权撤消该行政许可。申请过程中，申请人 应当认真阅读申请表的内容。可登录网站 查询相关办事 指引。 申请表填写说明 1、 申请表必须使用原件，一式两份，复印件（影印件）无效。 2、 申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、 准确，字迹工整活晰。 3、 申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写， 不要漏项，如无该项可用“无” 表小0 4、 申请单位提交的文字资料应采用 A4纸打印或复印，复印件要求逐贞加盖公 章，并在申请时附原件核对。如申请单位未有公章，法人代表（负责人）必 须逐贞签字。 5、 封面的受理类别、受理编号、首次受理日期由卫生监督员填写。 6、 第4页的“职业病危害类别”中，危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体 定向放射治疗装置（丫 刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子 治疗装置、钻-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正 电子发射计算机断层显像装置（ PEE与单光子发射计算机断层显像装置 （SPECT及使用放射性药物进行治疗的核医学设施， 其他放射诊疗建设项目 为危害一般类。 申请单位保证书 本单位保证遵守法律法规和规范等要求， 本申请书所填报的内容 及提交的资料均准确、真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相关法 律责任。 特此保证。 法人代表（签名）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 （法人代表身份证明正、反面复印件粘贴处） 建设项目名称 建设工程地址 项目性质 新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口 法定代表人 项目负责人 项目负责人联系电话 联系手机 放射诊疗建设项目 总投资（万兀） 放射卫生投资（万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害放射防护 预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 职业病危害类别 一般口 严重口 职业病危害放射防护 控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 日口\|[/F斗声却1 受培训负责人 培训单位 中、业上工口 y）\\ 应培训人数 实际培训人数 放射卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有口 无口 设置或指定的放射卫生管理机构 有口 无口 放射卫生管理制度和操作规程 有口 无口 放射卫生档案和健康监护档案 有口 无口 放射事件应急救援预案 有口 无口 建设单位须提交的申报资料（一式两份）（此栏由监督员填写） 1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价单位资质证明（复 印件） 3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告（1份） 4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核的批复（复印件） 5.委托申报的，应提供委托申报证明 6.建设单位所属主管部门的意见（复印件）* 注：符号“ *”适用于有主管部门的建设单位 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价单位资质证明复 印件粘贴页 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核的批复（复印 件）粘贴页 委托申报证明粘贴页 以下由卫生部门填写 受理发证科经办意见： 签名： 年 月 日 卫生监督员意见栏 经办卫生监督员意见： 监督员签名： 年 月 日 卫生监督机构审批意见栏 审批意见： 签名（盖章）： 4 辛 月 日 卫生和人口计划生育局审批意见栏 审批意见： 签名（盖章）： 4 辛 月 日 批复文号：南卫放验[] 第 号 发放日期： 公 R 月 日 领取人签名： 领取人身份证号码： 领取日期： 公 R 月 日