医疗新技术、新项目申请报告总结计划书新标准表格.docxVIP

. _年度医疗新技术、新项目 申 报 书 新技术项目名称： _________________________ 项 目 负 责 人： _________________________ 科 室： _________________________ 申 报 日 期： _________________________ . . 填表说明 填写申报表时要求学风严谨、实事、认真仔细、表达明确、言简意赅。 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。 表格不够时，请自行加页。项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主 要成员要求亲笔签名。 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、 风险或意外评估及采取对策。 关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产 企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》 、《医疗仪器产品注册证和产品合格 证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项 目，一律拒绝进入。 7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目 人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。 8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》 、《药品经营 . . 许可证》和《产品合格证》 。进口药品需有《进口许可证》 ，并将证书复印件加 盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。 医 项目名称 疗 新 技 项目水平 □国先进水平 □.省 /市先进水平 □院先进水平 术 项 姓 名 性 别 年 龄 目 负 责 专业技术职称 主攻方向 人 姓 名 年 龄 专业技术职称 项目具体分工 签 名 参 加 该 项 目 的 主 要 成 员 . . 项目名称 . . 项 目 摘 要 . . 该 项 目 主 要 临 床 应 用 价 值 及 国 外 动 态 实 施 新 技 术 新 项 目 风 险 预 测 及 预 防 措 施 . . 实 施 该 新 技 术 、 新 项 目 的 基 本 条 件 （ 人 员 、 设 备 ） 该 项 目 涉 及 的 药 品 情 况 . . 科 室 意 见 医 务 科 意 见  主任签字（公章）： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 . . 专 家 技 术 委 员 会 及 伦 理 委 员 会 意 见 分 管 领 导 意 见 备 注  负责人签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 申请开展该项技术的科室的承诺 . . 如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室 重承诺： 1.严格按照《市第二人民医院新技术、 新项目准入管理制度》 的 有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条件，建 立和完善技术应用的规章制度和操作规， 确保医疗质量和医疗安全。 2.做好知情同意及签署知情同意书。 3.注意病例资料的整理和分布， 及时总结临床试用信息， 按期依 据阶段性规划接受评估。 4.具备该项技术应有的应急措施。 5.如试用期间发生医疗意外或意想不到的并发症， 要积极采取措 施并做好善后工作，并立即暂停临床试用并上报医务科，提交医院学术委员会，医疗质量管理委员会再次审核。 应用科室负责人签字： 年 月 日 .