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老年人健康状况调查表 A1问卷编号 A2调査日期 年 月 日 A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居 委会） ~您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调査，目的是了解老年人健 康状况，你的回答都是保密的，调査大约需要10分钟，希塑得到您的支持。谢谢！ 一、 基本信息 B01姓名: B02性别：①男 ②女 B03出生日期: 年—月 —日 B04 身份证号： B05民族：①汉族②壮族③瑶族④其他民族 （请注明） B06婚姻状况：①在婚②同居③未婚④离婚⑤丧偶 B07文化程度：①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上 B08职业：①农民②工人③干部职员④家务⑤个体工商业者⑥其它（请注 明 ）⑦无业 B09工作状况：①在职（包括务农）②下岗及待业③无业④离退休 B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月 元）②无 B11您有子女吗？ ①有（ 人）②无（跳至C01） B12您和子女居住在一起吗？①是 ②不是 B13子女经常來看您或与您联系吗？①经常（1周1次及以上）②一般（1月1次及 以上）③很少（1月不到1次） 二、 疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调査前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？ C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？①口愿