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公路工程交工验收申请表 施工单位：山西平阳路桥有限公司 工程项目名称 临汾至吉县高速公路 工程所在地 乡宁 临吉高速公路路面第二 合同段名称及编号 合同号 LM2 合同段 2010 年 11月1 日～ 2010 年 11 月 1 日～ 合同工期 实际工期 2011 年 8月30 日 2012 年 5月 10日 我单位负责建设的临汾至吉县高速公路路面第二合同段全 部工程于 2012 年 5 月完成，申请交工验收的里程桩号为 施工单位申请 K197+500—K218+798.851，其中包括大桥 15 座，中桥 3 座，隧 说明 道 5 座。并且按照《公路工程质量检验评定标准》 及相关规定的要求对工程质量自检合格。 施工单位 (盖章）： 年 月 日 总监办 意见 总监理工程师（盖章）： 年 月 日 精选 建设单位 意见 业主代表 ： 年 月 日 备注：申请表一式六份（施工单位、监理单位、前线指挥部各一份、建管处三份） 精选