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河南省科学技术进步奖提名书 (2019 年度 ) 一、项目基本情况 奖励类别： 编号： 提名等级：□一等奖□二等奖□三等奖 提名者 项目名称 主要完成人 主要完成单位 科技成果登记号 学科分类 1 代码 名 称 2 代码 所属国民经济行业 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 已呈交的科技报告编号： 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 河南省科学技术奖励工作办公室制 二、提名意见 （适用于提名单位） 提 名 者 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见： 提名该项目为河南省科学技术进步奖 等奖。 声明： 本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、 《河南省科学技术奖励办法》的 有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民 共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 二、提名意见 （适用于提名专家） 专家姓名 身份证号 专家类别 □院士 □国家科学技术奖第一完成人 □省科学技术杰出贡献奖获奖者 □省科学技术奖一等奖第一完成人 □中原学者 □其他 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 联系电话 责任专家 □是 □否 提名意见： 提名该项目为河南省科学技术进步奖  等奖。 声明： 本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、 《河南省科学技术奖励办法》的 有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民 共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 本人已征求被提名者同意； 作为提名者， 本人同意在项目公示时向社会公布； 本人承诺根据需要 参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 三、项目简介 （限 1页） 四、主要科技创新 1. 主要科技创新（ 限 5 页，但不少于 3500） 2. 科技局限性（限 1 页） 五、客观评价 （限 2 页。围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意 见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门正式作出的技术检测报告、验收意 见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议 公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为 评价依据。） 六、应用情况、经济效益和社会效益 1．应用情况（ 限 2 页，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述） 主要应用单位情况表 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人 / 电话 应用对象及规模 2．近三年经济效益 单位：万元人民币 完成单位 其他应用单位 年 份 新增销售额 新增利润 新增销售额 新增利润 2016 2017 2018 累 计 主要经济效益指标的有关说明（限 300 字）： 其他经济效益指标的有关说明（限 300 字）： 注：新增销售额 指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润 指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。 3．社会效益 （限 600 字） 七、主要知识产权和标准规范等目录（不超过 10 件） 证书编号 权利人 发明人 知识产权 知识产权 授权号 授权（标 发明专利 河南省 （标准批 （标准 （标准 （标准） （标准）具 （标准 准发布） （标准）有 （地区） 准发布部 起草单 起草 类别 体名称 编号） 日期 效状态 门） 位） 人） 承诺： 上述知识产权和标准规范等用于提名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名： 八、论文专著目录（不超过 8 篇） 检索机构： 序 论文专著名称 / 影响 年卷页码 发表 通讯 第一 国内作 SCI 他 JCR 核心 （ xx 年 xx 号 刊名/ 作者 因子 卷 作者 作者 者 引次数 分区 期刊 xx 页） 时间 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 补充说明（视情况填写）： 承诺：上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者同意。 上述论文专著知识产权归国内所有，且不存在争议。 第一完成人签名： 九、主要完成人情况表 姓 名 性别 排 名 国 籍 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 归国人员 归国时间 技术职称 最高学历 最高学位 毕业学校 毕业时