医院感染管理质量控制持续改进方案及措施十一月整理.pdf

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管 理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。 一、指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染 管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管 理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 二、工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医 院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖 南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院 管理年活动方案等要求。 三、主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院 医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2 、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规 范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评 价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医 院管理年活动实施方案抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构， 定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存 在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。 1 4 、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二 级制。 5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量 管理与考核内容。 6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次 医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新 上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务 人员医院感染专业知识水平。 7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院 感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制 工作进一步程序化、制度化。 （1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。 （2 ）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监 督保障规定。 8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测 根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要 求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查， 科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养， 样本科室采集，院感科每月抽查 1-2 个监测项目，院、科两级资料存 档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈。 9、医院感染病监测 医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈。 2 10、加强手术室与供应室管理 根据《湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）》及 本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作必须做到。 （1）功能、人员配备与医院工作量相适应。 （2 ）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 （3 ）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感 染的要求。 （4 ）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果 （医疗器械消毒灭菌）达省标。 （5 ）供应室下收、下送制度并落实。 （6 ）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制 度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施、关节置换术 后感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在 的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染 事故发生。 11、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）》 规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。 12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境 卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。 13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。药 剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记 录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。 3 14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人 员