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首次病程记录 患者 xxx, 女，62 岁，以“反复抽搐 20 余年，发作 2 天”为主诉，于 2017-04-25 08:48:14:000 入院。 病例特点： 病史： 患者 20 余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛 抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20 年来 抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近 3 年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次 1-2 片，每日 1-2 次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详） ，每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作， 2 天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约 5 分钟（他人述说），发作时面色青紫，牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发 现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。 { 请输入既往史 } 查体： T36.5 ℃.P75 次/ 分.R17 次 / 分 .BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛 . 头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔 等大等圆对光反射存在， 耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞， 听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及， 颈静脉无怒张， 胸廓对称无畸形， 肺部触诊语颤正常， 双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率 75 次 / 分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿， 脊柱正常生理弯曲， 四肢无畸形关节活动自如， 四肢体肌力 5 级 . 肌张力四肢正常 . 生理反射存在病理反射未引出 . 二便正常 . 余（ - ） 辅助检查： { 请输入辅助检查 } 初步诊断： 原发性癫痫 诊断依据： 1、老年女性： { 请输入既往史 } 、以“ { 请输入主诉 } ”入院 、查体 :{ 体征 } 、辅助检查 : { 请输入辅助检查 } 鉴别诊断： 梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒 或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋 转， 病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神 志清楚， 发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小 时或数天后， 眩晕症状逐渐消失 2.脑出血：有高血压病史 .临床症状和体征及物理检查（ CT）有助于鉴别诊断 诊疗计划： 、内科护理常规 、扩血管改善脑循环 、控制发作 、个体化及坚持药物治疗 、对症治疗 、检查血、尿常规，生化全项等 医生签名：