房颤伴房室传导阻滞的诊断要点是什么.docxVIP

房颤伴房室传导阻滞的诊断要点是什么 #2 回复 nikkive 2013-05-06 22:50:50 这个是最全面 的，但是你要慢慢品味！房颤合并二度房室阻滞的诊断 房颤伴二度房室阻滞 心电图是否能够诊断心房颤动伴二度房室传导阻滞一直是 心电图学一个十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指对 这个问题一直存在着鲜明的、截然不同的观点，说其重要是 指心电图这一判断对患者病情的判断及指导治疗有着十分 重要的意义。 目前认为心电图本身不能诊断房颤伴二度房室阻滞的观点 有以下根据：  1 房颤时，不规则的心房率本身已达到  350～ 600bpm，而能够下传到心室的房颤波仅仅  80bpm  左右，绝 大多数的房颤波阻滞在房室结而不能下传。从这一角度出 发，房颤时肯定已经存在二度房室阻滞，而这种现象属于生 理性的，是未能下传的房颤波在房室结发生隐匿性传导引起 的一种干扰现象。 2 房颤伴较长 RR 间期（ 1.5s）的患者， 当房颤自行终止恢复窦律，或经药物、电转复为窦律时，房 室结的功能正常，不存在任何程度的房室阻滞，提示房颤的 长 RR 间期是干扰的结果。 3 将房颤伴二度房室阻滞的心电图应用于临床，对临床医生及病人都可能产生不必要的影 响，很可能给患者带来较大的精神负担和思想压力。因此， 房颤伴二度房室阻滞的心电图不能成立，目前尚不能作为临床心电图学的一种诊断。 许原等人认为：上述意见仅适合部分阵发性，或永久性房颤伴长 RR 间期的患者。但在讨论心电图是否能够诊断房颤伴二度房室阻滞这个问题时，应当深刻理解以下几个问题。 一 房颤患者二度房室阻滞的发生率 有明显或严重器质性心脏病伴有房颤的患者，肯定有较高比例的二度房室阻滞，这是客观存在的，只是心电图如何诊断 的问题。 在一般人群中， 二度房室阻滞的发生率约 0.7%，在这中间一部分属于生理性，尤其是仅仅发生在夜间，或发生 在年龄较轻而无明显器质性心脏病的二度一型房室阻滞，多属于生理性的，与迷走神经张力暂时性增高导致房室结不应期一过性延长有关。临床见到的卧位性二度房室阻滞，则属于这种情况。除上述“生理性”二度房室阻滞外，普通人群中还有一定比例“病理性”的房室阻滞。对患有器质性心脏病患者的心电图普查表明，心血管病患者二度房室阻滞的发 生率约为 2.7%，是一般人群的 4 倍左右。 提示器质性心脏病患者二度房室阻滞更为常见。心房颤动的发生率与心血管病的发生及严重程度密切相关。一般人群中，房颤的发生率为 0.4%，心血管病患者中，房颤的发生率为 4％，而在严重心血管病患者中，房颤的发生率高达 40％，因此，如果患者既 有明显或严重的心脏病又有房颤时，二度房室阻滞的发生率 肯定高于 2.7%。 二 房颤的连缀作用对房室结传导功能的影响 心律失常的连缀作用是指某种心律失常没发生一次就为这种心律失常的再次发生、加重或连续发生打下一定基础，表现为心律失常出现后发作越来越严重。房颤的连缀现象十分明显，表现在随着阵发性房颤的反复发生，发生的频率不断增加，发作的时间不断延长，并可能发展为持续性或慢性房颤。房颤的连缀现象是因为心房肌解剖学重构及电学重构两部分作用引起。解剖学重构是指房颤发生后，心房可进一步增大、扩张、缺血及纤维化，这些解剖学重构为日后房颤的发生及加重起到重要作用。电学重构是指房颤发生后，心房的电生理特征将发生改变，表现为心房不应期进一步缩短，心房肌不应期的频率自适应性破坏或消失，这是引起房颤连缀现象最重要的因素。因为心房不应期越短，频率自适应性越差，房颤的发生的可能性越大。 应当指出房颤发生时的解剖学重构及电学重构必然累及到位于右心房的窦房结及房室结。对窦房结而言，房颤持续一 年的患者中， 有 20％窦房结功能明显低下， 房颤持续两年的患者中， 约有 50％窦房结功能低下。 房室结的功能也一定会受到房颤发生及持续的影响。多数病人房颤最初发生时心室 率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响。因 此，几乎可以肯定，在慢性房颤的病人，尤其持续时间几年以上的患者，病理性二度房室阻滞的发生率肯定明显增加。另一方面，有房室阻滞或病窦的患者，随着病情的发展和持续，合并房颤的发生率也会逐年升高。房室阻滞发生一年及 六年时，房颤发生率分别为 10％和 22％，说明不少患者的 房颤发生时就有多年的房室阻滞或病窦。 三 房颤 f 波在房室结下传的相互干扰作用 房颤时，心房除极波的 f 波的频率高达 350～600bpm，高频 率的心房波拥挤在房室结的心房端，争先恐后地希望下传， 而房室结仅有一个通道，因此 f 波不可避免地将在房室结发 生干扰。房颤时房室结的干扰分为两种，一种是非穿透性干 扰，即部分房颤 f 波不能穿透房室结，在房