三级医院评审标准之二十六病历管理与持续改进.pdfVIP

二十六、病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要素与方法 备注 MQI.26.1 病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》 、《病历书写基本规范》和《医疗机构 病历管理规定》等有关法规、规范。 MQI.26.1.1 【达到“ C”级】 按照《医疗机 1. 医院设置病案科。 构病历管理规 2. 非相关专业的人员 50%。 定》等有关法 3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室。 规、规范的要 4. 配设计算机系统等相应的设施、设备与人员梯队。 求 , 设置病案 科 , 由具备专 【达到“ B”级】 门资质的人员 除达到“ C”的标准外，还应： 负责病案质量 1. 高、中、初级人员结构梯队合理。 管理与持续改 2. 有从事病案管理五年以上，高级以上职称的人员负责。 进工作。配设 3. 非相关专业人员 20%. 相应的设施、 设备与人员梯 队。 MQI.26.1.2 【达到“ C”级】 制 定 病 案 管 1. 有病案工作制度的文件。 理、使用等方 2. 有病案工作流程的文件。 面的制度、规 3. 知晓本岗位要履行的职责要求。 范、流程等执 行文件。并对 相关人员进行 【达到“ B”级】 培训与教育。 除达到“ C”的标准外，还应： 1. 有人员培训的规划。 2. 有参加病案专业继续教育的记录。 3. 科室要按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺 陷）。 4. 职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与 缺陷）。 MQI.26.2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历， 按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 MQI.26.2.1 【达到“ C”级】 按规定为门 1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 诊、急诊、住 2. 保存每一位来院就诊患者的基本信息。 院患者写书病 3. 住院患者的姓名索引： 历记录。 （1）患者个人的基本信息。 （2 ）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄） 。应尽 可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。 还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【达到“ B”级】 除达到“ C”的标准外，还应： 1. 每一位医师知晓本岗位要履行的职责要求。 2. 病案科要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与 缺陷）。 【达到“A”级】 除达到“ B”的标准外，还应： 职能部门（医务处、护理部）要对病历书写中存在的问题 与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。 MQI.26.2.2 【达到“ C”级】 为 每 一 位 门 1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科 诊、急诊患者 别等基本信息。 建立就诊记录 2. 为急诊留观患者建立并保存病案。 或急诊留观病 3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 历。 4. 有主管的职能部门监管。 5. 建立医师工作站，包括处方及检查化验报告的保存。 6. 知晓本岗位要履行的职责要求。 【达到“ B”级】 除达到“ C