脑瘫儿童康复训练知情同意书.docVIP

康复训练知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 监护人： 关系： 康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体和社会生活能力。由于各种医学治疗方法均存在一定风险和疾病本身的转归及预后、患儿体质的特殊性等原因，患者在康复训练中可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。我们将根据患儿的病情及体质制定出合理的康复训练方案，在康复训练中尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复训练的顺利进行，提高康复训练效果，特向患儿监护人或家属说明在康复训练过程中有可能出现的情况，请您认真阅读以下事项： 一、康复训练中有关规定告知 1、患儿需遵守相关康复训练方案，在规定时间内接受康复训练，避免康复训练秩序混乱和发生不必要的损伤。 2、患儿因身体或者其他原因不能按时进行康复训练，须提前一日向办公室或主管责任康复师说明情况以便调整康复时间。如需中止训练，请到办公室履行请假手续。患儿请假后不能保证原康复师和康复项目的时间。 3、非康复训练时间希望您不要在康复训练室逗留；不要未经允许自行进行康复训练。 4、家长对孩子的安全负责，应积极看护患儿，履行监护人责任，避免意外事故（如发生摔伤、烫伤、触电、坠落、患儿走（丢）失、意外伤、违规操作电梯造成不良后果等其它安全事故）后果自行负责。 5、家长要与康复训练人员密切配合，爱护训练室内各种康复训练器械和设施及财物，如有人为损坏，需按价赔偿。 6、如需开据发票者，请务必于当月27日前办理开据本月发票事宜，根据税务有关规定，过期即不能补开，也不可提前开据发票，康复救助部分不予开具发票。 二、康复训练中潜在风险告知 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、训练中，可能会出现磕碰、摔跤等意外，导致：皮肤损伤、粘膜损伤、骨折、关节错位、牙齿断落等。 4、需要进行康复训练的患者，由于缺少运动，骨质疏松是常见并发症，在正常的康复训练中易导致自发性骨折发生。 5、康复训练后出现肌肉酸痛、关节肿胀、疲劳、痉挛等影响康复训练。 6、在康复训练中出现癫痫等突发情况，导致咬舌、误吸窒息甚至危及生命安全。 7、有吞咽障碍的患者或患有其他疾病的患者可能导致气管异物窒息、呼吸困难等。 8、电疗时可能出现红肿、过敏、发热等。 9、患儿自我控制能力差，发生自伤。 10、各种康复器械引起的损伤。 11、患儿在康复训练开始前由于隐瞒病情，造成康复训练中发生事故。 12、其它不可预知的意外，患者的原发病症，在康复训练中出现相关的病情加重或其它意外带来的后遗症，甚至死亡。 13、康复训练中，不遵守康复方案，自行选择康复项目，不听康复师管理，可能影响康复效果。 14、因多种因素（如患儿疾病性质、病程、配合程度、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致康复效果有可能达不到家属的满意。 告知人陈述： 我已经告知□患者 □患者监护人 □代理人将要进行的康复方案及有关规定、此次康复过程中可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次康复方案的相关问题。 告知人签名 签名时间 年 月 日 时 分 患 方： 告知人将有关规定及各种风险详细向我进行了告知，我已明白告知人交代的上述内容，充分了解康复过程中的方案、规定和风险，经过慎重考虑，我自愿选择机构制定的康复训练方案，同意适时根据患儿的病情对预定的康复方案作出调整，并有充分的思想准备并承担可能面临的康复风险、并发症、意外及由此增加的康复费用和医疗费用及康复时间。 特此签字为证： 患者或监护人签名 签名时间 年 月 日 时 分 如果患者或监护人无法签署知情同意书，请其授权代理人在此签名： 代理人签字 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分