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设立出版物零售企业申请表 企 业 名 称 XXXXXXXXXXXXXX 公 司 经 营 地 址 ＸＸ市ＸＸ区ＸＸ街ＸＸ号ＸＸ（楼）ＸＸ（单元）ＸＸ（号） 法定代表人 姓名 身份证件号 固定电话 移动电话 ( 或企业分支机构负责人) 姓名 证书类型 证书号 发 行 员 出版物发行员资格证 身份证号 姓名 固定电话 移动电话 业务负责人 注册资本 从业人员 （￥万元） （ 人 ） 核算形式 经济类型 邮 编 营 业 面 积 （ m 2 ） 库房地址 库房面积 （ m 2 ） 网 址 E - m a i l 项 目 □ 图书 □ 报纸 □ 期刊 □ 电子出版物 □ 音像制品 经 营 √ √ √ √ √ 范 围 方 式 □ 零售 □ 网上销售 √ 本人 (单位 )承诺所提供的全部申报材料真实有效，对申报材料的真实性负责。 承诺无违法， 违规记录。 (公章盖章 ) 法定代表人签字： 年 月 日 注：具有企业法人资格的填写为独立核算，非法人资格的分支机构企业填写为非独立核算。此表一式三份。