2020冠心病合并房颤患者的抗凝治疗.pptVIP

冠心病合并房颤患者 的抗凝治疗 清华大学第一附属医院心内科 商丽华 2007 年 6.23 著名 相声演员侯耀文 突发心 心脏病猝死， 享年 59 岁 2006 年 12 月 20 著名 相声艺术家马季在家 因心脏病突发去世， 享年 72 岁 2005 年 8.18 著名 小品演员高秀敏因 心脏病突发在家中 去世，享年 46 岁 2005 年 7 月 2 日著名演 员古月因突发心肌梗塞 去世，享年 68 岁 冠心病心肌梗死的危害 脑卒中的危害 房颤的流行病学 欧美国家的 AF 患病率： ? 一般人群中的 AF 患病率为 0.4%-1.0% ? 男性比女性更高 ? ＜ 60 岁人群 AF 患病率较低；＞ 80 岁人群 AF 患 病率则显著增加（ 8% ） ? 非瓣膜病 AF 的缺血性脑卒中年发生率平均为 5% ，是无 AF 者的 2-7 倍，如果算上一过性脑缺 血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7% 。 ? 目前中国人群中 AF 的总患病率为 0.77% ，标化患病率为 0.61% ? 年龄分组显示，患病率有随年龄增加的趋势 ? 男性高于女性 ? 估计中国的 AF 患者超过 1100 万 ? 国内 AF 病人中瓣膜病 AF 、非瓣膜病 AF 及孤立性 AF 所占比 例分别为 12.9% 、 65.2% 和 21.9% ? AF 病人脑卒中率明显高于非 AF 人群（分别为 12.1% 和 2.3% ， P ＜ 0.01 ），而且以缺血性脑卒中为主 中国房颤的流行病学 中国 AF 病人的治疗状况 ? 服用华法林者为 1.7% ? 服用阿司匹林者为 37.9% ? 服用洋地黄者为 37.9% ? 服用 β - 受体阻滞剂者为 24.6% ? 房颤是卒中的独立危险因素 ? 预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤 治疗的重要环节 ? 最重要的治疗措施是抗栓治疗 华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤 血栓栓塞 — 2002 卫生部房颤课题组 ? 前瞻性随机多中心研究 ? 全国有 27 家医院参加，入选 706 例非瓣膜病房颤 患者 ? 治疗方案：阿司匹林组（ 150-160mg/d ） vs 华法林（初始剂量 2mg,INR2-3 ） ? 观察终点事件和不良反应： ? 脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡 和严重出血 ? 平均随访 19 个月 研究结果 华法林组 ? 主要终点： ? 缺血性脑卒中和死亡危险下降 56% ? 其中缺血性脑卒中相对危险下降 62% ? 总血栓栓塞事件相对危险下降 52% ? 不良反应 ? 轻微出血发生率 6.87% ? 严重出血发生率 1.5% 高于阿司匹林组 研究结果 ? 综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于 阿司匹林 ? 多因素分析显示 INR ＞ 3.0 是发生出血的最强预 测因素 ? 结论： 对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0) 抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林 （ 150-160mg/d ） 动脉粥样硬化血栓形成 —— 全身性和进展性疾病 改编自 Libby P . Circulation. 2001;104:365-372 动脉硬化 稳定性心绞痛 / / 间歇性跛行 不稳定性心绞痛 MI 缺血性脑卒中 /TIA 严重腿部缺血 间歇性跛行 CV 死亡 ACS 血栓形成 不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心梗 诊段与治疗指南 ? 应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林 ? 不准备行早期 PCI 者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷 9-12 个月 ? 准备行 PCI 的患者，植入金属裸支架者阿司匹林 + 氯吡格雷 （ 1 个月）；置入药物支架者阿司匹林 + 氯吡格雷（ 12 个月） ? 除阿司匹林 + 氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素 ? 准备行 PCI 的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主 冠心病合并房颤的患者 阿司匹林 + 氯吡格雷双重抗血小板治疗 替代？ 华法林抗栓治疗 2005 年 AHA 论坛 — ACTIVE-W ? 国际随机多中心临床试验 ? 入选病人 6706 例 ? 至少有一项危险因素：（ ≥ 75 岁、高血压、脑卒中、左 室功能异常伴 EF≤45% 等） ? 治疗方案：阿司匹林 + 氯吡格雷 vs 华法林 ? 目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的 差异 ? 主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死 或血管性死亡 ? 随访中为数 1.28 年试验提前终止 ACTIVE-W 结果 ? 主要事件共 399 次 ? 华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞 和血管性死亡）年发生风险 3.93% ? 阿司匹林 + 氯吡格雷组年发生危