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1 老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民。 二、服务内容 1. 每年进行 1 次老年人健康管理。 2. 健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症 状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 3. 体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关 节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4. 辅助检查：每年检查 1 次随机血糖（指血） 。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、 大便潜血、血脂、 B 超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛 检查。 5. 告知居民健康体检结果并进行相应干预。 （ 1 ）对发现已确诊的高血压患者和 2 型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。 （ 2 ）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。 （ 3 ）告知居民一年后进行下一次健康检查。 6. 对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、 意外伤害和自救等健康教育。 三、服务流程 根据评估结果 进行分类处理 预约： 辖区内 65 岁及以上 常住居民 1 、进行体格检查 · 询问慢性疾病常见症状 · 测量身高、体重、血压 · 进行一般体格检查 · 视力、听力和活动能力 的一般检查 2 、检测随机血糖（指 血） 3 、评估危险因素 · 吸烟 · 饮酒 · 体育锻炼 · 饮食 4 、询问既往健康状况 · 所患疾病 · 治疗情况 · 目前用药情况 既往确诊高血 压或糖尿病等 疾病 存在危险因素 无异常发现 纳入相应疾 病管理 进行有针对性 健康教育，定 期随访 对所有居民： １、告知健康体 检结果 ２、进行健康教 育 · 危险因素干预 · 流感疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 · 告知下次年检 时间 四、服务要求 1. 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。 2. 加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。 3. 预约 65 岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。 对行动不便、 卧床居民可提 供上门服务。 4. 每次年检后及时将相关信息记入健康档案。 五、考核指标及解释 1. 老年居民健康管理率＝接受健康管理人数 / 年内辖区内 65 岁及以上常住居民数× 100 ％。 2. 健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数 / 抽样的健康检查表数× 100 ％。 六、附表 1. 老年人健康体检年检表 2. 老年人健康管理随访表 2 附表 1 ： 老年人健康体检年检表 姓名： 编号 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重 下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心 呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 搏 次 / 分 呼 吸 次 / 分 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m 2 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 □ / □ 3 简易智力状态检查量表，总分 老年人 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性