压疮工作流程(图).docxVIP

个人收集整理-ZQ 压疮风险评估及工作流程 新入科病人 当班护士全面评估患者皮肤情况，并进行评分 评分?分，全身皮肤完好 记录护理记录单 一周评次 评分≤分，一周评次 暂未发现压疮??????????????????????????????????????已发生压疮 采取预防措施??????报告护士长，并填??????可疑深部组织损伤：?局部皮肤完整但可出现颜色改 ①更换体位：??????写压疮报告单??????????变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水 每翻身一次.???????????????????????????肿、硬结. ②使用减压装????????????????????????????处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，有水疱 置：使用各种 减压垫和减压 护士长现场查验????????者低位引流，观察发展趋势. 敷料，勿使用 Ⅰ期：受压处有指压不变地红肿与周围组织比较， 环形垫作为减 可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现. 压装置. 内报告护理部 处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，促血运. ③皮肤护理： 保持皮肤干 Ⅱ期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完 爽，床单平整、 护理部现场查看、 整或开放破裂地充血性水泡或者表浅溃疡. 清洁无遗漏 组织压疮小组会诊 处理：促进上皮爬行，保护新生上皮组织 物；每日温水 并定期检查 防止水泡破裂、保护创面、预防感染.未破裂地小水 擦浴，根据病 泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大 情还可喷保护 水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮 膜、贴肛袋等. ④营养支持： Ⅲ期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌 根据病情需要 腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织. 及时为病人补 处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织地 充营养. 生长.一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、引 ⑤班班交接皮 流不畅者，可用地过氧化氢溶液冲洗，清创后用无 肤情况，记录 菌敷料覆盖，定时更换敷料（天），若有渗液 护理记录. 应及时更换. Ⅳ期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或 肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有 潜行和窦道. 处理：同Ⅲ期间 不可分期：?全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底 部腐痂和（或）痂皮覆盖. 处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正地深 1?/?1 度和分期.