1月8日子宫肌瘤护理查房.pdfVIP

查房时间 ：2017-1-08 查房内容：子宫肌瘤 查房主持人：张玲老师 参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛 梁璐，赵湘，周薇，庹迁，黄珊 所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄： 39，床位： 37, 病案号诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 ㈠ 查房目的：（带教老师：张玲） ㈡ 病历汇报 ：（责任护生：侯思米） 1.一般情况： 患者女性， 39 岁，已婚；汉族；职业：无业人员 2.主诉 ：子宫肌瘤剥除术后 4+ 年，经量增多半年 3.入院诊断： 1.子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？ 4.现病史 ：患者于 4 年前出现月经量增多， 10片/ 天卫生巾，为鲜红 色，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，因“多发性子宫肌 瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术” (具体不详 )。术后月经量 恢复到 7-8 片/ 天，复查 B 超示有少量子宫小肌瘤。患者于半年前无 明显诱因出现经量增多，卫生巾用量由原来的 7-8 片/ 天增至 10 片/ 天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等不 编辑版 word 适。2016年 11 月 08 日就诊于南华大学附属第二医院， 行盆腔 B 超示 : 子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约 41.5*32.8mm 大小；血常规 : 红细胞 :4.39x10’12/L 、血红蛋白 :79g/L; 建议定期复查。于 2016年 12 月 7 日南华大学附属第二医院就诊，行 盆腔 B 超示 “子宫壁多个低回声结节， 考虑子宫多发肌瘤， 较大者约 44*37mm 大小，左侧附件区囊性液区，大小约 32*30mm”，2016 年 12 月 8 日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示 (金城检 验 1661852):(宫腔 )分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变 :肿标 :正常、 现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。自发病 以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小便情况可。 5.既往史 ：既往体质一般， 2003年行“双侧输卵管结扎术” :2012年 因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”，住院 期间因贫血有输血史，输血量越 200ml(具体不详 );否认肝炎、结核、 伤寒病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神 疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 6.个人史 ：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史， 无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。 月经史 :(12岁)7-8 天/28-29 天，末次月经 :2016年 12 月 14 日月经周期 规律，月经量多，颜色正常，有血块，无痛经。 7.婚育史 ：21 岁结婚，非近亲结婚，配偶体健， G4P3L3，均为平产， 无产后出血、产褥感染史。 编辑版 word 8.家族史 ：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 9.体格检查： 体温： 36.0℃，脉搏： 100 次／ｍｉｎ，呼吸： 20 次／ ｍｉｎ，血压： 120/76ｍｍＨｇ，发育正常，营养良好，正常面容， 神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏 膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮 肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜 透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢 浓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动副鼻窦区无 压痛，唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充