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脑外伤护理查房 1 科室： ICU 科主查人：彭永鑫关于床颅脑外伤护理查房查房目 的：通过本次查房学习颅脑外伤的相关知识并能运用相关知识护理患 者查房时间：查房地点： ICU 参加人员： ICU 科全体护理人员颅脑外 伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤按 损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤常见的脑外 伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂 伤、颅内血肿等受伤后有不同程度的头痛、 呕吐、视乳头水肿及意识、 思维、感觉、运动障碍颅脑外伤病情复杂、变化快易引起不良后果部 分病人需手术治疗。 病例介绍床曹双林患者曹双林男岁因外伤致意识障碍月入住我院 病区诊断为重型颅脑损伤、 全身多发骨折、 重症肺炎因患者颅脑损伤 情况严重伴重症肺炎、呼吸功能障碍为加强监护及治疗转入我科。 入科时患者神志昏迷自主呼吸急促四肢无自主活动左侧头部伤口 敷料包裹敷料上渗出大量淡黄色液体气管切开处吸氧吸痰可见较多 黄色粘稠痰液留置胃管、尿管尿管内尿液深黄微浑。 查体：体温℃脉搏次分呼吸次分血压 mmHg 血氧饱和度。 持续呼吸机辅助呼吸（ SIMVPCV 模式压力支持 cmHOf 次分 TisPEEPcmHOPSVcmHO 吸气触发 L 分压力上升时间 sFiO）。 艾司洛尔泵入控制心率。 神志昏迷全身消瘦营养不良。 左侧嘴角破溃有血痂覆盖。 张口、伸舌动作不配合。 颈软颈静脉无怒张。 双肺呼吸音粗闻及散在干湿性啰音。 腹部凹陷腹壁柔软肝脾肋下未扪及肠鸣音弱。 左上肢石膏外固定左手指血运可双下肢趾甲颜色暗红双侧足背动 脉搏动可。 专科检查：神志浅昏迷 GCS 评分=EVM= 分左眼睑不能闭合右上 肢刺痛回缩左侧瞳孔直径 mm对光反射灵敏右侧瞳孔直径 mm 对光反 射迟钝。 四肢无自主活动。 右上肢伸肌张力增高右侧肱二头肌腱反射活跃。 双下肢肌张力低下双侧膝反射正常双踝内翻畸形双侧踝反射弱。 双侧髌阵挛、踝阵挛阴性。 双侧病理征未引出。 患者全身有大面积红疹分布于颈、胸腹、四肢、胸腹部皮疹颜色 变红局部有细小白色脓点局部皮温高考虑药疹合并病毒感染可能性 大。 近期新加的药物均陆续停用但患者皮疹未见消退。 鉴于患者目前痰培养中细菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对头 孢吡肟均不敏感故停用头孢吡肟同时将奥美拉唑换成之前使用的国 产奥美拉唑。 目前患者皮疹已发展为重症皮疹合并感染需积极治疗以免延误病 情危及生命加用炉甘石洗剂外用西咪替丁抗过敏加用免疫球蛋白支 持治疗同时对抗其重症感染。 现患者有消化道、尿道出血暂不予激素治疗。 注意密观。 左眼有黄色脓性分泌物考虑暴露性角膜炎感染予左氧氟沙星滴眼 液治疗注意维持水电解质平衡。 既往史：体健否认高血压冠心病病史有肝炎病史否认结核、伤寒 等传染病史无其他手术、 外伤史无输血史无食物、 药物过敏史预防接 种史不详。 个人史：出生原籍无血吸虫等疫水接触史无地方病或传染病流行 区居住史无毒物、重金属、粉尘及放射性物质接触史生活起居较规律。 无烟酒不良嗜好。 无冶游史无性病史。 工作居住环境一般能胜任本职工作。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在姐姐体健否认家族遗传病及传染病史。 护理查体诊断如下重型颅脑损伤（左侧顶颞叶、右侧额颞叶多发 血肿蛛网膜下腔出血弥漫性轴索损伤左侧颞骨、 顶骨多发骨折双侧颅 内血肿清除双侧去骨瓣减压术后颅高压） 重症肺炎脓毒血症呼吸功能 障碍双下肺病变： 肺挫伤？尿路感染？电解质代谢紊乱肝功能受损左 侧肱骨中下段骨折腰椎体多发骨折。 应激性溃疡营养不良阳性资料检验结果回报：血常规 :红细胞计数 ↓、血红蛋白 gL ↓、红细胞比容↓、平均血红蛋白含量 pg↓、平均 血红蛋白浓度 gL ↓、血小板比容↓。 尿常规 :白细胞（干化学 ）、尿蛋白、潜血、葡萄糖、维生素 C、镜 检白细胞┼个 HP、镜检红细胞个 HP、镜检霉菌孢子┼个 HP、镜检 脓细胞个 HP。 隐血试验 （胃液 ）:阳性。 凝血七项 :国际标准比值↑、凝血酶原时间秒↑、纤维蛋白 （原 ）降 解产物 mgL↑、血浆 D 二聚体 mgL↑。 肝功能常规 :总蛋白 gL↓、白蛋白 gL ↓、白球比值↓、间接胆红 素 umolL ↓。 电解质四项 :钾 mmolL ↓。 曾主任指示：患者消化道、尿道出血凝血功能无显著异常予血凝 酶止血治疗尿中仍有大量真菌尿液浑浊根据药敏结果予氟胞嘧啶抗 真菌治疗。 治疗予以吸氧、消炎促醒、护脑护肝化痰抗感染、抗过敏、营养 神经补液、改善微循环等治疗。 定时翻身拍背良肢位摆放。 积极防治癫痫、感染、消化道出血、压疮、肌肉萎缩、关节挛缩、 深静脉血栓形成等多种并发症。 待病情平稳后酌情行康复治疗。 根据病情及时调整治疗方案。 护理诊断针对该患者运用整体护理程序制定如下