2020手外伤的治疗.ppt

三 屈肌腱损伤的一期修复 一期修复的特定指征是受伤时间短的整 洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好 者，目前已经不再坚持 6 — 8 小时是一期修 复的时限，伤后二周到一个月内做一期修 复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻 合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈 好，术后早期被动伸指活动，是减少术后 肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈 肌腱修复的疗效。 ? 屈指肌腱一期修复的具体步骤如下： ? 彻底清创：刷洗伤口，切除失去活力的组 织，延长切口只要做到能做肌腱手术即可， 屈伸手指掌能找到一侧断腱，这样只要延 长一侧切口。 ? 寻找断腱：可用体位调节或挤出法寻找断 腱，如仍找不到，则可用驱血带 ? 自近向远侧绷扎，挤出断腱。 ? 切割伤不需清创，断端不齐者用剃顺刀切 齐，或用修成 1/2 — 3/4 的斜面。 ? 缝合方法： KESSLESS 氏法，用 6 — 0 单丝 尼龙线缝合断腱后，腱外膜加作连续缝合。 ? 争取同时修复指深、浅两腱。 ? 用 6 — 0 单丝尼龙线修复腱鞘。 。 ? 固定：自肘以下至五指尖作背侧石膏托固 定，使腕关节受阻于屈腕 20 度位及掌指关 节受阻于 40 度位，避免手指过分伸直。包 扎伤后的敷料要薄，以利手指活动。肘屈 曲前臂旋前。指端尼龙线上橡皮筋，使指 屈曲橡皮筋近侧用安全针固作于腕关节侧 面，橡皮筋上要无张力。 术后 48 小时开始做主动伸指活动，持续 4 周， 拆石膏后开始无阻力的屈曲活动，如在术 后 8 周内不能完全伸直，则晚上用静力支 具，如术后 6 月功能不理想，功能恢复停 滞不前，可考虑作肌腱松解术。 四 伸指肌腱损伤 由于伸肌腱损伤的部位不同 , 处理原则不 一 , 将伸肌腱分为五区 : I 区，伸肌腱止点附近，腱止点薄与关节 束组合止于末节指骨基底背侧，切割伤和 戳伤引起锤状指畸形。 1 新鲜切割一期缝合，术后固定六周。 2 戳伤引起者，用非手术治疗，石膏或铝板 固定，使指间关节屈曲，远指间关节过伸。 3 锤状指有斯脱骨折者，骨折片小可用非 手术治疗，骨折片超过关节面 1/3 者作钢丝 缝合加外固定。 4 陈旧性锤状指根据年龄，侧别，指别，职 业及功能障碍而定： ? （ 1 ） 伸肌指点疤痕重叠缝合法。 ? （ 2 ） 远指间关节融合。 ? （ 3 ）腱皮缝合 ISLME 法（皮肤有疤痕者） （ 4 ）骨折小者切除缝合肌腱，大者钢丝 缝合加外固定。 II 区：近节指间关节背侧 此区伸肌腱分为中央腱束和侧腱束，中央 腱束与指近间关节背侧融合，止于中节指 骨基底背侧，手的内在肌腱加入侧腱束形 成薄而功能复杂的腱帽。 1 新鲜者一期缝合，伸指位固定 4 周。 2 陈旧性者： （ 1 ）侧腱束交叉修复。 （ 2 ）侧腱短缩成不能利用时作掌长肌腱 移植。 III 区：手背区，腕横韧带远端至掌指关节 的肌腱，一期修复效果良好，腱帽扩张部 损伤应同时修复。 IV 区：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘内， 有腕背横韧带于其上。肌腱断裂时，一期 修复将缝合处的滑膜鞘支持带切除防止粘 连。 V 区：（前臂区）腕背横韧带近端至肌腱肌 肉移行处。一期缝合效果好。 肌腱松解 肌腱粘连是肌腱外科中尚未很好解决的问题， 术后发生粘连而有障碍功能者，可施行肌腱 松解术，要点如下： 1 肌腱缝合术后的粘连可比肌腱移植术后的 粘连松解早做而效果好。 2 肌腱修复后六个月，功能不再恢复，被动 屈曲度大于主动屈曲度者。 3 松解要充分，感到无阻挡，牵拉肌腱指关 节的主动屈曲度等于被动屈曲度，证明松 解已经彻底。 4 充分止血。 5 术后 24 小时即开始主动活动。 五 手部神经损伤的治疗 手部主要有正中、尺、挠神经支配。挠 神经支配手背挠侧 3 个半手指及皮肤感觉， 尺神经支配尺侧 1 个半手指及掌部感觉正 中神经支配手背挠侧三个半手指及虎口的 皮肤感觉 , 正中神经支配手掌挠侧 3 个半手 指的皮肤感觉 , 尺神经支配尺侧 1 个半手指 及掌部感觉 . 手部内在肌由正中、尺神经支配。正中 神经支配拇短展肌、拇对掌肌，拇短屈肌短 头及第 1 、 2 蚓状肌。尺神经支配掌短肌，小 指展肌、小指短屈肌、、小指对掌肌、拇内 收肌、第 3 、 4 蚓状肌及全部骨间肌。手部神 经损伤对手的功能影响较大，应及时准确予 以修复。腕管远侧神经一般效果好，主要原 因是神经支为纯感觉或纯运动纤维，而不是 混合神经，其再生能力强，恢复较快。 神经修复的指征和禁忌症： 1 早期锐器切割伤，估计清创缝合后不致发 生感染，神经断端整齐而无缺损者，应缝 合神经。 2 断掌，断指时应缝合神经。 3 伤后时间较长，伤情或污染严重，感染可 能性大，应在上愈合二期修复神经。 缝合方法：用 7 — 0 尼龙线作为缝合材料， 准确吻合，只缝神经外膜，一般缝 4