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『专家共识』 老年人质子泵抑制剂合理应用 作者：中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会 质子泵抑制剂（ proton pump inhibitors ，PPIs）自上世纪 80 年代问世至今 20 多年 来，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。 由于其突出的疗效和良好的安全性， 在临床上的应用围不断扩大， 处方量与日俱增。 但是近 几年来， PPIs 过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）的问题日益突出，潜在的不良反应也 备受重视。 PPIs 是老年人的常用药物之一， 老年人共病多， 常多重用药， 药物间相互作用机 会多，药物不良反应发生率高。因此，老年患者如何科学、合理应用 PPIs 也尤为重要。为 此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和 《中华老年医学杂志》编辑委员会， 组织国部 分老年病、 消化病和临床药理学专家， 制定了本共识， 供广大老年病科和全科医生应用 PPIs 时参考。 一、老年人 PPIs的药代动力学特点及作用机制 老年肝脏对药物的代谢转化能力降低， 肾脏对药物的清除能力降低， 药物半衰期延长、 肾毒性增加。因此，了解老年人 PPIs 的药代动力学特点及作用机制，对合理应用 PPIs 具有 重要意义。 PPIs 在体代谢迅速，血浆半衰期在 2h 以，蛋白结合率均在 90%以上。 PPIs 主要通过 细胞色素 P450 系统中的 CYP2C19 和 CYP3A4 在肝代谢， 并经肾脏清除。 CYP2C19 是大 部分 PPIs 在肝代谢的主要途径， 80% 以上的奥美拉唑、 50% 以上的埃索美拉唑和兰索拉唑 经 CYP2C19 代谢，其次是经 CYP3A4 、 CYP1A2 代谢；泮托拉唑虽主要经 CYP2C19 代 谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对 CYP2C19 的依赖性；雷贝拉 唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（ NADP ）代谢，其次经 CYP3A4 、 CYP2C19 代谢；由 此可见，常用的 5 种 PPIs对 CYP2C19 的依赖性存在差异， 泮托拉唑和雷贝拉唑对 CYP2C19 的依赖性较低。老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的 PPIs 药代动力学与青年人 相似，所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积（ AUC max ）值为肝 功能正常者的 2 ～3 倍，血浆半衰期明显延长，应用 PPIs 应相应减量。 Word 资料 PPIS 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞管泡膜上 的胃酸分泌的最后环节 H+-K+ -ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从 而高效抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃 pH 值 24h 维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。 二、老年人应用 PPIs 的适应证 1.消化性溃疬； 2.胃食管反流病； 3.急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等） 4.Zollinger-Ellison 综合征； 5.非静脉曲性上消化道出血； 6.与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌（ Hp ）； 7.非甾体类抗炎药（ NSAIDs ）或糖皮质激素（ GCs ）相关胃十二指肠黏膜损伤； 8.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤； 9.慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）； 10.功能性消化不良； 三、老年人应用 PPIs 的安全性 Word 资料 PPIs 是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一 般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在 1%～ 5% 之间，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道 PPIs 导 致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉 疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应， 在临床上应予重视。 胃酸具有一系列重要的生理功能， 长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应，近几年 PPIs 长期应用的安全性备受关注， 且仍存在争议。 PPIs 长期应用存在下列潜在的不良反应， 其在老年患者中发生的可能性较中 青年患者大；坚持个体化原则，认真权衡 PPIs 治疗利弊，正确掌握 PPIs 的适应证、剂量和 疗程，不仅可将其风险最小化，而且可降低医疗费用。 1.骨质疏松与骨折： 长期应用 PPIs 并不增加骨质疏松及骨折的风险，不应影响长期应 用 PPIs 的临床决策。但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群， PPIs 强力抑酸后影响钙 吸收， 长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低， 刺激甲状旁腺素释放， 继而促进破骨细胞介导 的骨质吸收