《三级医院评审护理条款》.docx

申报A级条款支撑材料 第三章患者安全 、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3 . 1 . 2 . 1 【C】 在诊疗活动 1 .有标本采集、给药、输血或 2012版《临床护士手册》27页患者 中，严格执 血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时 身份识别制度和流程 行“查对制 患者身份确认的制度、方法和核对程 度”，至少同 序。核对时应让患者或其近亲届陈述 时使用姓 患者姓名。 名、年龄两 2.至少同时使用两种患者身份 1. 2012年85号文件关丁《兖矿集团 项等项目核 识别方式，如姓名、年龄、出生年月、 总医院患者身份识别制度及程序》的通 对患者身 年龄、病历号、朴等（禁止仅以房 知（患者安全盒1） 份，确保对 间或床号作为识别的唯一依据）。 2. 2013年7.17日护理部关丁《兖矿 正确的患者 集团总医院患者身份识别制度及程序》 实施正确的 的修订通知（患者安全盒1） 操作。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并 1.2014年1月护理部晨会提问知晓率  责任部门： 护理部 自评：A 履行相应职责。 94.0%。 2.2014年2月份核心制度专项检查知 晓率 98.43%。 【B】符合“C”，并 1 .各科室严格执行查对制度。 《患者身份识别与查对制度落实检查 表（科室质控）〉〉（见护理质量盒1空 表） 2.职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。 护理部患者身份识别和查对制度专项 检查、查对制度安全输血制度专项检查 （见专项检查盒） 【A】符合“B”，并 查对力法正确，诊疗活动中查对制度 落实，持续改进有成效。 护理部患者身份识别和查对制度专项 检查、查对制度安全输血制度专项检查 （见专项检查盒） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3. 7.1.1 【C】 对患者进 1 .有防范患者跌倒、坠床的相关制 1、2012版《临床护士手册》28页 患 行风险评 度，并体现多部门协作。 者坠床、跌倒评估管理制度 估，主动向 高危患者 告知跌倒、 坠床风险， 采取有效 措施防止 意外事件 的发生。 责任部门: 护理部 自评：A 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估 及根据病情、用药变化再评估，并在 病历中记录。 2012版《临床护士手册》28页 患 者坠床、跌倒评估管理制度 2012版《临床护士手册》12页 护 理差错上报管理制度 2012版《临床护士手册》20页主 动告护理安全（不良）事件与隐 患缺陷制度 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及 防范措施并有记录。 1.科室运行表单抽杆文件火（患者安 全盒1） 4.医院环境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊 扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生 间扶手及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、 孕妇、行动不便和残疾等患者，主动 3跌倒、坠床危险，采取适当措施 防止跌倒、坠床等意外，如警小标识、 语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 病房为高危患者悬挂警示标识，如 防坠床、防跌倒。 医院环境有防止跌倒安全措施，如 走廊扶手、旦传牌（预防跌倒十 知）、卫生问扶手及地面防滑。 防坠床、跌倒标识供外出检查局 危患者用（贴衣服上） （患者安 全盒1） 6.相关人贝知晓患者发生坠床或跌 倒的处置及报告程序。 2013年12月护理部综合检查和2014 年1月护理部晨会提问检查（患者安全 盒1) 【B】符合“C”，并 1 .有坠床、跌倒的质量监控指标数 据收集和分析。 1、 2013年全年及2014年1月、2 月患者女全统计学数据（患者女全 盒2） 2、 《总医院本部2013年护理小良事 件汇总分析》、（患者安全盒2） 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风 险评估率＞ 90%。 集团总医院新入院（转入）护理 评估与护理记录单》保证患者入院时跌 倒、坠床的风险评估率 100%。（科室 运行表单抽杆文件夹患者安全盒1 ） 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评 估率100%。 1、 科室运行表单抽杆文件夹《允矿集 团总医院新入院（转入）护理评估与护 理记录单》入院时跌倒、坠床的风险评 估率100%。 2、 2013年《护士长手册》 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3. 7 . 2 . 1 【C】  有患者跌 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相 1. 2012版《临床护士手册》28页 患 倒、坠床等 关制度、处置预案与工作流程。 者坠床、跌倒评估管理制度 意外事件 2. 2012版《临床护士手册〉〉336页患 报告制度、 者坠床/摔倒时的应急预案及程序 处置预案 3. 2012版《临床护士手册》9页主 与工作流 动告护理安全（不良）事件与隐 程。 患缺陷制度 4