《三级查房记录规范书写格式》.docxVIP

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通知 通过常规病历质虽检查,发现各科室三级查房记录欠 规范。根据运行病历质虽检查标准的要求,现将标准的病程 记录书写格式发给各科室,请按标准书写。 医务科 2014年12月17日 下附:三级查房标准格式 XX主治医师查房记录(格式) 某年某月某日某时 XX主治医师查房记录 某(时候)查房,XX主治医师经仔细询问病史、体格 检查,结合辅助检查结果分析: 该病人病情演变情况......,原 因…….,诊断......,依据……。鉴别诊断应与……相鉴别,鉴别 内容…….。(鉴别内容详细,但不要与首程中内容重复) 。诊 疗计划与措施,应行……..相关辅助检查,治疗应行…….(相 对首程有所改动),注意(着重病程某方面观察和并发症的预 防)……生活方式(如饮食,睡眠,大小便) ,???..护理措施。 (要出具体用药名称,用虽以及用法) 签名:XXX/XXX XXX副主任医师以上查房记录(格式) 某年某月某日某时 XX主治医师查房记录 某(时候)查房,XX副主任医师(以上)对该病人病 情分析 ,诊疗意见 ,对该病人采取的重要诊 疗措施及效果的评价 ,对重要医嘱更改及理 由 。 签名:XXX/XXX 住院医师查房记录(格式) 某年某月某日某时 某(时候)查房,经仔细询问病史、体格检查,结合辅 助检查结果分析:该病人病情演变情况…….,原因……..,处理 措施???..,效果……;重要的实验室及器械检查结果……,临床意 义……;上级医师查房意见……实验措施…….;医嘱更改及理 由…….;实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..;使 用抗菌药物的理由……;专科用药的指证……;记录会诊目 的 ,会诊医师意见???..,执行情况 ;有创记录操作当天 应有病程记录;输血或使用血制品应记录指证;向患者及亲 属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。 签名:XXX

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