《三级查房记录规范书写格式》.docxVIP

通知 通过常规病历质虽检查，发现各科室三级查房记录欠 规范。根据运行病历质虽检查标准的要求，现将标准的病程 记录书写格式发给各科室，请按标准书写。 医务科 2014年12月17日 下附：三级查房标准格式 XX主治医师查房记录（格式） 某年某月某日某时 XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格 检查，结合辅助检查结果分析： 该病人病情演变情况......，原 因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别 内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复） 。诊 疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相 对首程有所改动），注意（着重病程某方面观察和并发症的预 防）……生活方式（如饮食，睡眠，大小便） ，???..护理措施。 （要出具体用药名称，用虽以及用法） 签名:XXX/XXX XXX副主任医师以上查房记录（格式） 某年某月某日某时 XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病 情分析 ，诊疗意见 ，对该病人采取的重要诊 疗措施及效果的评价 ，对重要医嘱更改及理 由 。 签名：XXX/XXX 住院医师查房记录（格式） 某年某月某日某时 某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅 助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理 措施???..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……，临床意 义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理 由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使 用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目 的 ，会诊医师意见???..,执行情况 ；有创记录操作当天 应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲 属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。 签名：XXX