张国林 CABG术后康复.pdf

病例 • 中年男性 ，反复胸闷、心悸3个月 • CAG ： • LM远段狭窄60% • LAD全程管壁不整 ，弥漫性病变 ， 最窄80-90% • D1 狭窄90% • LCX近中段狭窄80 －90% • 左冠可见侧支供应右冠 • RCA近端闭塞 • CAG ：冠心病 ，左主干 ＋三支血管病变 • 诊断明确 ，有外科搭桥指征 ，完善术前检查 ，择期外科行冠脉搭桥术。 • CPET评估 • 术前预康复 术前 症状限制性CPET ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing , 2003 静态肺功能 ：肺通气功能大致正常 ，小气道功能异常 评估结果① 评估结果① 讨论 1 ：手术风险 ？ • 中年男性 ，严重的三支病变 • 静态肺: 小气道功能异常 • 运动诱发心肌缺血 • Peak VO /kg: 14.93 ml/Kg/min (peak/pred 46 %, Mets 4.1 ) 2 • VO /kg@AT: 11.36 ml/Kg/min (AT/Ref 35 %, Mets 3.2 ) 2 • VE/VO @AT: 30.4 , VE/VCO @AT: 33.5 ,VE/ VCO Slope: 32.2 2 2 2 讨论 ：手术风险 ？ Older报告了187例60岁以上老年腹腔大手术患者，AT值对确定其术后并发 症特别有用： • AT ＜11者心血管并发症的死亡率为18% ，＞11者为0.8% ； • 有心肌缺血明显征兆者，AT11者病死率为4% ，11者为42% 在一项548例60岁以上的患者 （包括有心肌缺血的稍低龄患者）手术风险 回顾性研究中，Older等人使用AT值来区分接受大型手术者死亡率风险： • AT值11ml/kg/min作为区分死亡率高危和低危的阈值 • AT 11，ECG没有缺血征象，AT点VE/VO 35，术后可以接受常规监护 2 • AT 11，但ECG有缺血征象或AT点VE/VO 35，术后入住过渡监护室 2 • AT 11，当其接受大手术时存在高风险性，术后优先进入重症监护， 其 心血管死亡率为4.6% 在麻醉手术中的应用意义 • 大手术后平均摄氧量 VO max/ kg ）约4.5-5 ，也达6-7。 2 • 因此运动负荷下AT不能达到 8.5-11.5就不能满足大手术需氧量增加和继之引 起的心排出量增加 ，以适应手术时高代谢状态和术后的组织修复 • AT ＞11 ，危险性低 （基础代谢2倍以上 ） • AT ＜11 ，危险性高 • 对于怀疑有心肺疾病(尤其是心脏病)的患者 ，术前都应接受运动心肺功能检查 ， 选择良好运动心肺功能的患者可明显降低手术风险和术后并发症发生率 美国心脏和胸科协会对心肺功能障碍的评估标准 VO /kg 编号 2 运动能力 备注 （ml/kg/min） 1 16~20 轻度心肺功能障碍 可康复治疗 2 10~15 中度心肺功能障碍 能胜任外科手术 能耐受手术，但并发症 3 6~9 重度心肺功能障碍 多发 4 ＜6 严重心肺功能障碍 手术禁忌症 2016 EACPR/AHA 心肺运动试验的推荐人群更新及数据解读 评估围手术期风险以及长期预后 ： • 患者术前的CPE