2020肾脏疾病的常见症状和体征.pptVIP

组织性蛋白尿 又称为分泌性蛋白尿，主要为肾及泌尿道上皮细胞 在炎症刺激下分泌的部分蛋白，如 T-H 蛋白和 IgA ；还包 括肾及尿路释放入尿中的各种结构蛋白，如基膜样物质， 肾小管刷状缘抗原等。 此类蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，分子量较大。 微量白蛋白尿 是指白蛋白排泄率 (AER) 为 20- 200μg/min或 24 小时 白蛋白排泄 30-300mg ，用常规方法不能检出的蛋白尿。 其可以是一过性也可以是固定性，但不是体位性的，目 前主要用于糖尿病肾损害的早期诊断。 微量白蛋白尿常常见于高糖血症与肾小球高滤过状 态时，提示与肾血液动力学改变有关，随着病情进展， 蛋白尿逐渐增多。目前对微量白蛋白尿的测定还没有统 一的标准。 Viberti 等用 24h 尿测定结果，正常尿白蛋白 上限为30μg/min。而 Mogensen 等用短时尿测得上限为 15μg/min。尽管微量白蛋白尿与糖尿病肾病关系密切， 但它并不是其特异性指标，在其它肾脏疾病的早期，包 括小管间质性疾病和血管性疾病，都可出现，但其具体 意义有待进一步研究。 诊断 应根据病史，体征和实验室检查选择不同的检查方 法，才能确定其病因。除了通常血、尿常规及生化，免 疫学检查外，下列几种特殊检查方法对于一些蛋白尿的 确诊具有重要意义。 尿蛋白圆盘电泳测定：可以确定为选择性还是非选择性 蛋白尿，同时有助于判断蛋白尿为小球性、小管性、 混合性或溢出性等。 尿本 - 周氏蛋白测定：对于多发性骨髓瘤，单克隆免疫球 蛋白轻链血症的诊断具有重要价值。 肾穿刺活检：对肾小球、肾小管性疾病均有诊断价值。 B 超， CT ， IVP ：对于诊断尿路疾患及肾实质占位或先天 性疾患具有重要价值。 水 肿 水肿 肾脏是保证机体水、钠代谢平衡的重要器官。 当肾脏疾病时，蛋白质的丢失，水、钠代谢的障 碍，致使体内水钠潴留， Starling 失衡，细胞外 液容量增加，产生水肿，称为肾性水肿。根据发 病机理的不同可分为 肾炎性 水肿和 肾病性 水肿， 二者有时可同时存在。 发病机理 肾炎性水肿 主要是由于肾小球滤过下降，而肾小管对钠 水的重吸收功能正常，致钠水潴留，即“球 - 管 失衡”学说。 另外，有人认为急性肾炎使由免疫损害致全 身毛细血管通透性增加，致血浆蛋白及液体进入 组织间隙，也是导致水肿的一个原因。 肾病性水肿 大量蛋白尿的产生，导致机体血浆蛋白水平降低 ( 低 蛋白血症 ) 、血浆胶体渗透压明显下降，使水分按 starling 定律由血管移向周围组织间隙。因此，此种水 肿的血容量往往是降低的。患者常有血压下降，脉压差 小等表现。 由于血容量降低，刺激血管内容量感受器及交感神经 兴奋，并激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统，使抗利尿 激素分泌增加，从而增加肾小管对钠水的重吸收，继发 性钠水的潴留，也是肾病水肿的一个重要机制。 诊断 隐性水肿，体重增加 3kg ；轻度水肿，体重增加 5kg ； 重度水肿，体重增加 5kg 以上。 肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血 容量增高表现，如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排 钠利尿剂有较好的效果，后者低蛋白血症明显，血容量 常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有血压低，脉压差 小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。 肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压， 肾功能减退等肾脏病的表现，诊断并不困难。 但是进一 步确定发病原因，则是更为重要的 少尿与无尿 定义 成人 24 小时尿量平均约 1500 毫升，全日尿量 少于 400ml 或每小时尿量持续少于 17 毫升，称为 少尿；全日尿量少于 100 毫升或在 12 小时内完全 无尿称为无尿。 尿液的生成 -- 球管平衡 肾小球滤过 肾小管集合管的重吸收及排泌 影响肾小球滤过率的因素有肾血流量，肾小球滤 过膜的通透性 ( 完整性 ) 和面积，肾小球内压力以 及血浆胶体渗透压。 影响肾小管、集合管重吸收功能的因素包括肾小 管功能的完整性，特别是远曲小管和集合管功能 完整性；肾小管液中溶质浓度以及抗利尿激素和 醛固酮的作用等 分类 临床上可分为肾前性 肾性