2020肺栓塞和肺梗塞.pptVIP

肺泡间 隙肿胀 刺激 肺泡毛细血管膜上 的毛细血管旁受体 迷走神经传 入活性 刺激 延髓呼吸 神经元 肺泡过 度通气 PaCO2 肺动脉 阻塞 肺组织无 血液灌流 “ 无效通气” (PE 的生理特征 ) PE 的 临 床 征 象 症 状 ? 呼吸困难及气促 (80 ％～ 90 ％ ), 是最常见 的症状，尤以活动后明显 ? 胸痛，包括胸膜炎性胸痛（ 40 ％～ 70 ％） 或心绞痛样疼痛 (4 ％～ 12 ％ ) ? 晕厥（ 11 ％～ 20 ％ ) ，可为 PE 的唯一或首 发症状 ? 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（ 55 ％） ? 咯血（ 11 ％～ 30 ％），常为小量咯血， 大咯血少见 ? 咳嗽（ 20 ％～ 37 ％ ) ? 心悸（ 10 ％～ 18 ％） ? 需注意临床上出现所谓 “ 肺梗 塞 三联征 ” （呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足 30 ％ 体 征 ? 呼吸急促（ 70 ％），呼吸频率 20 次／分， 是最常见的体征 ? 心动过速（ 30 ％～ 40 ％） ? 血压变化，严重时可出现血压下降甚至 休克。 ? 紫绀 (11 ％～ 16 ％） ? 发热（ 43 ％），多为低热，少数患者可 有中度以上的发热 (7 ％ ) ? 颈静脉充盈或搏动（ 12 ％） ? 肺部可闻及哮鸣音（ 5 ％）和（或）细湿 罗音（ 18 ％～ 51 ％），偶可闻及血管杂 音 ? 胸腔积液的相应体征（ 24 ％～ 30 ％） ? 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（ 23 ％）， P2 A2 ，三尖瓣区收缩期杂音 PE 的 诊 断 ? Wells 计分系统 ( 最高 12.5 分 ) ? DVT 的临床证据 ? PE 可能性大于其他诊断 ? HR 大于 100 次 / 分 ? 4 周内制动或手术 ? 既往 DVT/PE 病史 ? 咯血 ? 癌症 3 分 3 分 1.5 分 1.5 分 1.5 分 1 分 1 分 ? 计分低于 2 分时 PE 的可能性很低 (2% 可能性 ) ? 计分大于 6 分时则 PE 高度可能 (50% 可能性 ) ? 几乎所有 PE 患者 D-dimer 均升高 ( 多 500 ng/ml), 而 D-dimer 水平正常具有较高的阴性预测值 ? Brigham and Women`s 医院急诊室中可疑 PE 患 者的连续 1109 次 D-dimer 检测中 ,547 次正常 , 后者 中仅 2 例为 PE. 该人群中 D-dimer 诊断 PE 的敏感 性为 96.4% , 阴性预测值为 99.6% ? D-dimer 与纤维蛋白原比值高有助于考虑诊断 急性 PE ? 胸部 CT 扫描为 首选 的影象学手段 ? 第一代 CT 分辨率为 5mm, 有 1/3 的 PE 可能 漏诊 , 尤其是亚段肺动脉 , 而第三代 CT 分辨 率可达 1mm ? 没有第三代 CT 的单位 , 在胸部 CT 没有 PE 证据时可加做下肢静脉超声 院外病人 / 急诊 D-dimer 住院病人 正常 无 PE 升高 胸部 CT 三代扫描仪 无 PE PE 一代扫描仪 无 PE PE 下肢静脉超声 DVT 无 DVT 肺动脉造影 , 如临床高度怀疑 Samuel Z 等推荐的诊断策略 Circulation 2004,3(2) PIOPED 研 究 ? 美国国家心肺血液研究所进行的肺栓塞 诊断方法的前瞻性研究 ( PIOPED ) ? 这是一项多中心的大型研究 , 主要是与肺 血管造影进行比较 , 判断肺核素扫描在 PE 诊断中的准确性 研究的主要发现 ? 呼吸困难 和 胸膜性胸痛 是最常见的症状 ? 呼吸急促 和 捻发音 是最常见的体征 ? 临床诊断结果 ( 临床可能性 ) 和肺核素扫描 结合可在一定程度上提高诊断的准确性 ? 当临床高度怀疑 PE 时 , 如核素扫描亦显示 高度可能 , 则 96% 的病例为 PE ? 相反 , 如临床印象和核素扫描均提示低度 可能性 , 则排除诊断的准确性亦高达 96% ? 存在心肺基础疾病的患者 , 由于可能出现 不确定的结果 , 故核素扫描的意义不大 ? 但具有高度可能性的扫描结果 , 其特异性 在有或无心肺基础疾病的患者中无明显 差异 ( 97% 对 98% ) ? 正常的扫描结果中仍有 2%-4% 患者肺动 脉造影结果阳性 , 但如患者下肢静脉检查 无静脉血栓 , 即使不用抗凝剂预后仍很好 ? 低度可能性扫描结果中仍有 25%-40% 存 在肺动脉栓子 , 故建议将中度和低度可能 性扫描结果归类为不能诊断性扫描 ? 高度可能性扫描结果特异性高 ( 97% ), 但 敏感性差 , 仅为 40% 肺血管造影 ? 肺血管造影是 PE 诊断的 金标准 ? 适应症 ? 通气灌注扫描为不能诊