糖尿病管理工作计划[整理].pdfVIP

糖尿病管理工作计划 导读： 糖尿病管理工作计划【 1】 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首 诊病例进行登记建档工作， 制定慢病管理工作制度， 由领导分管此项 工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早 期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率 和控制率， 糖尿病患者的自我管理和知识和技能， 减少或延缓糖尿病 并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防 治入手，探索建立县疾控中心管理、 评价我院协助诊断、 个体化治疗、 提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及 大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提 高人群的健康意识。 6、建立规范化的 糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90% 以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及 健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度； 对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工 作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基 层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 ２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者， 根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判 断患者需要的管理类别进行随访和管理， 并填写 《基层糖尿病患者管 理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊 情况的病情时， 及时转诊到上级综合医院， 待病情稳定后再转回村卫 生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对 糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 １糖尿病高危人群的界定和检出。 按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建 立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。 ２、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教 育以改变不良的生活方式， 通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关 知识及危险因素的了解， 给与健康方式的指导， 定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 根据基层人群的健康需求， 在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式， 鼓励基层人群改变不良的生活方式， 减少危险 因素，预防和减少糖尿病的发生。 １、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗， 每年至少 出 4 次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站 点等发放给基层人群。 ２、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 世界高 血压日 （5 月 17 日）、 世界无烟日 （5 月 31 日）、 全国高血压 日 （10 月 8 日）和 联合国糖尿病日 （11 月 14 日）等宣传日， 利用健康教育宣传栏、 开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式， 开展了健康教育