2020人工膝关节置换术后疼痛原因分析.pptVIP

关节外其它因素 ? 髋关节疾患 ? 血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成 ? 肌腱炎 / 滑囊炎 ? 反射性交感神经营养不良 ? 心理疾病 关节内因素 关节内因素 ? 感染 ? 不稳（轴向和屈曲位不稳） ? 力线不良（轴向和旋转力线不良） ? 假体松动 ? 聚乙烯衬垫磨损 关节内因素 ? 假体周围骨溶解 ? 关节纤维化 ? 软组织撞击 ? 伸膝装置异常 ? 伸膝装置异常 ? 髌骨轨迹不良 ? 髌骨骨折 ? 伸膝装置断裂 ? 髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假 体过小、低位髌骨，髌骨骨床过厚 女性， 54 岁， TKA 术后半年 TKA 术后 1 年，髌骨骨折 TKA 术后 1 年，髌骨骨折 未做特殊处理 关节屈曲位不稳 ? 前后松弛度过大 － PCL 保留型假体出现 PCL 迟发型断裂 ? 屈曲间隙与伸直间隙不对称 假体安放位置不良 ? 股骨和胫骨假体过度内旋 ? 髌骨轨迹异常 假体安放位置不良 ? 胫骨假体旋转定位标志尚 未确定，临床上多参照胫骨 结节内 1/3 放置 假体安放位置不良 ? 严重内翻或外翻畸形，如骨赘没有彻底清理，常导 致胫骨平台假体安放位置不当 ? 内翻畸形截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位 ? 外翻畸形应以内侧胫骨平台边缘为定位点 ? 将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非 中心化” 髌骨下外侧窜痛 ? 正中皮肤切口、 髌旁内侧入路 ? 切断髌骨外侧支的皮神经 ? 术后出现髌外下方皮肤麻木 ? 窜电般皮肤过敏和疼痛现象 ? 3 个月左右恢复 假体边缘超过骨床引起的疼痛 欧美西方人股骨测量数据： M/L:A/P ＝ 1.32 国人测量数据： M/L:A/P ＝ 1.28-1.29 M/L:A/P 即 内外髁间距 : 前后髁间距 假体边缘超过骨床引起的疼痛 ? 安装进口股骨髁时，前后径合适而左右径超出骨床 ? 超出不多，术后不会出现问题 ? 超出 2-3mm 时，增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦 ? 表现为酸痛、弹响和胀痛 人工膝关节置换术后疼痛原因分析 吕厚山 北京大学人民医院骨关节中心 TKA 术后疼痛 ? 详细的病史 ? 体格检查 ? 实验室检查 ? 影像学分析 病史分析－疼痛的特点 ? 疼痛的定位 ? 局部疼痛 or 放射痛 ? 易发时间、持续时间 ? 加重 or 缓解的因素 ? 疼痛的强度 体格检查 ? 有无皮温增高或发红 ? 膝关节力线、活动度 ? 关节积液或摩擦音 ? 韧带的稳定性 ? 膝关节周围压痛点－ 肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤 （ Tinel 征阳性） ? 跛行步态和膝关节横向不稳－ 力线不良或韧带不稳 ? 足部的过度内旋或外旋－ 胫骨假体旋转不良 TKA 术后疼痛的主要原因 － 感染 ? 关节感染 ? 假体松动 术后感染的风险因素 ? 高龄、营养不良、肥胖 ? 激素使用、皮肤溃疡 ? 内科合并症如：类风湿关节炎、糖尿病、 银 屑病关节炎和既往膝关节感染史等 感染的实验室检查 ? 膝关节负重位正侧位 X 片 ? ESR 、 CRP 、血常规 ? 关节穿刺细胞计数及培养 ? 全身核素骨扫描 ? 关节造影、 CT 检查 关节外因素 腰椎病变： ? 腰椎管狭窄 ? 神经源性跛行 ? 腰椎神经根病 膝关节与腰椎病变关系： 术前： “卑躬屈膝” 膝关节屈曲畸形 ---- 腰部弯曲 ---- 椎管容积扩大 ---- 压迫症状减轻 术后： 双膝关节完全伸直 ---- 腰椎代偿性弯曲消失 ---- 椎管容积减少 -- 活动范围和行走距离增加 ---- 症状加重 术前试验治疗方法 ---- “ 封闭评估法” ? 1 ％利多卡因 10ml 膝关节腔内注射 ? 症状减轻或消失 ----- 膝关节病变为主 ? 症状仍存在 ( 酸胀、麻木、沉重 )---- 腰椎病变为主 ? 黄健，吕厚山，等 . 膝关节封闭试验在膝骨关节合并腰椎退 变性疾病中的应用 . 中华骨科杂志， 2005(25):513 － 515.