护理病历书写要求总结规范以及要求.docxVIP

实用标准文档 护理病历书写基本规范及要求 一、护理病历的内涵？ （一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、 长期医嘱单、 临时医嘱单、 护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、 手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。 从护理角度审视，这一规定包含 4 点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括： 体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任 的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应 是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以 文案大全 实用标准文档 确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量 和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；