张睢扬--重症感染影响抗生素治疗目标的因素.pdfVIP

重症感染时影响抗生素PK/PD目标的因素： 几个问题的探讨和困惑 第二炮兵总医院呼吸及重症医学科 张睢扬 内容 • 重症感染抗生素的PK/PD目标如何选择 • 负荷剂量的使用和最佳稳态浓度的时间 • 特殊屏障对PK/PD目标的影响:血脑屏障和肺泡血 管屏障 • 药物间的相互作用和P450酶对抗生素PK/PD目标 的影响 一、重症感染抗生素的PK/PD目标 如何选择 1、基础目标 2、最佳目标 不同抗生素的杀菌特征和PK/PD目标值 抗生素 杀菌特 PK/PD目标值 ß-内酰胺 类 时间依赖性 f TMIC40-100%或40-100%≥4-5MIC 氨基糖肽类 浓度依赖性 Cmax:MIC 8-10 喹诺酮类 浓度依赖性/时间依赖性浓度依赖性 Cmax:MIC 6-8 ， AUC24:MIC 100-125(G-杆菌），34 （肺炎链球菌） 万古霉素 浓度依赖性 AUC24:MIC ≥ 400(金葡菌） 利奈唑胺 浓度依赖性 AUC24:MIC 50 （肺炎链球菌），82 (金葡菌）（80-120 ） 大环内脂类 浓度依赖性 AUC24:MIC （药物在靶位点的浓度， 血浆浓度作参考） 氮杂内酯 浓度依赖性 AUC24:MIC （药物在靶位点的浓度， 血浆浓度作参考） 甲硝唑 浓度依赖性 AUC24:MIC 目前没建立 2015-8-18 优化PK/PD指标，提高抗菌活性，获取最大临床疗 效和减少耐药的产生 Abdul-Aziz,MH,et al.Semin Respir Crit Care Med 2015;36:136– 153. ß-内酰胺抗生素PK/PD指标 (f TMIC)  目标–在延长的给药间隔内维持血药浓度大于最低抑菌浓 度（MIC ） 多长时间 (f TMIC) ? 动物体内研究的数据: » 头孢菌素 60% » 青霉素类 50% » 碳青霉烯类 40% 回顾人体内研究的数据: » 100% TMIC 临床治愈 (McKinnon, IJAA 2009) » 100%T4-5xMIC 临床及病原学治愈 (Li et al AAC 2007: 1725-1730) 最佳目标 – 40-70% T4-5xMIC 或100%T4-5xMIC 重症患者中抗生素达到 PK/PD目标的数据 Roberts ，JA,et al.Clinical Infectious Diseases 2014;58(8):1072–83 影响患者临床结果的多因素回归分析 PK/PD 目标的达到和不同的PK/PD 目标对临床结果有显著性的影响 Roberts ，JA,et al.Clinical Infectious Diseases 2014;58(8):1072–83 确定抗生素PK/PD目标的因数 • 抗生素杀菌或抑菌能力的强弱； • 体外和体内细菌清除率的比较和防突变发生； • 临床疗效和蒙特卡洛模拟的参数。 • 不同细菌有不同的PK/PD目标； • 不同细菌MIC值可能需要不同的PK/PD目标； • PK/PD目标值应该是细菌清除率、防突变发生和临床疗效的结 合。