崔俊昌--一例复杂感染患者诊治及临床思考.pdfVIP

一例复杂感染患者诊治及临床思考 解放军总医院呼吸科 崔俊昌 临床病例  张某，男性，34岁，汉族，已婚，河北藉。  主因双下肢水肿9月，间断发热1月余于08年7月21 日入 急诊科，2008年7月25 日转入呼吸科监护室。 现病史  患者于2007年11月无明显诱因出现双下肢水肿，伴尿少、 乏力，无恶心、呕吐，就诊于迁安市医院，行尿常规示：尿 白蛋白+++，潜血++，血白蛋白12.6g/l，诊断为肾病综合 征，行肾穿刺病理诊断为“肾小球微小病变型”，予强的松 60mg/ 日，阿魏酸钠片及中药治疗，患者水肿逐渐消退，尿 蛋白转阴出院，出院后激素逐步减量。 现病史  2008年2月“强的松”减至45mg/ 日时，再次出现双下肢水肿， 尿少，就诊于当地医院，给予激素（阿塞松 48mg/ 日）、氮 芥、环磷酰胺、利尿等治疗，水肿逐渐消退。  2008年6月中旬出现发热，体温最高40.5℃，双下肢股部内 侧红肿、疼痛，给予抗炎、补液等治疗，症状有所改善，体 温下降，但仍有发热。 现病史  2008年7月11 日双下肢股部内侧红肿、疼痛加重，皮肤表面出 现水疱及破溃，伴发热。于2008年7月21 日以“发热待查，肾病 综合征，血管炎？” 收入急诊监护室。  给予激素、莫西沙星、头孢甲肟抗感染、皮肤局部莫匹罗星治 疗及营养支持等治疗，但症状逐渐加重，仍高热，7月23 日出现 意识逐渐模糊，谵妄，出现低氧血症。  7月24 日出现昏迷，行头颅CT未见异常。  7月24 日行胸部CT显示双侧近肺门区毛玻璃样改变，患者仍发 热，为进一步诊治转入呼吸监护室。 既往史及个人史  否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认“糖尿病”、“高血压” 病史。否认食物过敏史。否认“外伤、输血”史。  否认“疫区、牧区”接触史，否认职业性毒物接触史，否认饮 酒史。吸烟史10年，约20支/ 日，爱人及1子均体健。 皮下结节 皮下结节及破溃 右下肢 白细胞计数 中性粒细胞 血红蛋白 尿 肌酐 尿常规 结核、支原体、CMV CRP、ESR、凝血功能 风湿病相关检查 免疫指标 痰培养 尿涂片 血培养 头颅CT 胸片 2008-7-22 2008-7-25 胸片 2008-7-28 胸CT 2008-7-22 入院后情况  7月25 日入院后请皮肤科会诊：考虑血管炎及肿瘤不能 除外，行皮肤活检。  7月25 日请神经内科会诊：患者昏迷，但无脑膜刺激征， 无病理征，家属不同意腰穿。 入院后治疗  美罗培南  利奈唑胺  卡泊芬净  免疫球蛋白  甲强龙 治疗反应  体温无下降，深昏迷  呼吸困难加重，7月26 日气管插管，呼吸机辅助呼吸  7月27 日血压下降，应用升压药维持  7月28 日尿少，床旁血滤  7月28 日死亡 体温变化 诊断  发热原因  昏迷原因  皮肤病变