慢性鼻窦炎_中医病历模板.docxVIP

入院记录中： 中医望、闻、切诊： 神清、神萎，面色 XXX，未闻及明显异味， +若是 ①肺 经风热证： 舌质红，舌苔薄白，脉浮数。 若是 ② 胆腑郁热证： 舌质红，舌苔黄 或腻，脉弦数。 若是 ③脾胃湿热证： 舌质红，苔黄腻，脉滑数。 若是 ④ 肺脾 气虚证： 舌淡，苔白，脉细弱。 首次病程记录模板（慢性鼻窦炎） ****-**-** **:** 患者（姓名） , （性别） , （年龄） , 主因“（主诉）”于 ****-**-** **:** 由急诊以“（急诊或门诊诊断） ”收入院。 病例特点： 1、 2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。若是①肺经风热证： 间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。可伴头痛，兼有发 热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数 若是 ② 胆腑郁热证： 鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉 减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦 数。 若是 ③ 脾胃湿热证： 鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷， 或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 若是 ④ 肺脾气虚证： 鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎 黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分 泌物。舌淡，苔白，脉细弱。 3、既往史： 4、查体： 专科情况描述： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5、辅助检查： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院诊断： 中医诊断：鼻渊 —① 肺经风热证 ② 胆腑郁热证 ③脾胃湿热证 ④ 肺脾气虚证 西医诊断： 1、慢性鼻窦炎 中医辨证依据： 患者以“ XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。 ① 肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失 司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去 宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风， 头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。 ② 胆腑郁热证：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热 内扰，胆腑蕴热，痰浊移则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄 或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两 颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表 现。 ③ 脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜 肿胀，嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，则胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳， 则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃 湿热表现。 ④ 肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳 嗽痰粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊， 时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运化无力，大便溏 薄，乏神懒言。舌淡，苔白，脉细弱为肺脾气虚表现。 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 西医鉴别诊断： 诊疗计划： 一、耳鼻咽喉头颈外科护理常规； 二、三级护理； 三、普食； 四、西医治疗：完善术前检查，择期手术； 五、中医治疗： 若是 ①肺经风热证：中医予以疏风清热，宣肺通窍。方选银翘散合苍耳子 散加减。方药如下： 连翘 15g 薄荷 10g 淡豆豉 10g 荆芥穗 10g 牛蒡子 9g 桔梗 9g 淡竹叶 6g 芦根 6g 苍耳子 15g 辛夷 10g 白芷 15g 甘草 6g 三剂  每日一剂水煎  分三次温服 若是 ②胆腑郁热证  :  中医予以清泄胆热，利湿通窍。方选龙胆泻肝汤合苍 耳子散加减。方药如下： 龙胆草 6g 车前子 9g 苍耳子 10g  栀子 9g 当归 3g 辛夷 10g  黄芩 9g 柴胡 6g 白芷 10g  泽泻 12g 生地黄 9g 薄荷 9g 甘草 6g 三剂 每日一剂水煎  分三次温服 若是 ③脾胃湿热证：中医予以清热利湿，化浊通窍。方选甘露消毒丹合苍 耳子散加减。方药如下： 滑石 15g 茵陈 15g 黄芩 9g 石菖蒲 6g 川贝母 9g 川木通 9g 藿香 9g 射干 9g 连翘 9g 白豆蔻 9g 薄荷 6g 苍耳子 10g 辛夷 10g 白芷 10g 甘草 6g 三剂 每日一剂水煎 分三次温服 若是 ④肺脾气虚证 : 中医予以健脾补肺， 祛寒开窍。方选补中益气汤加减。 方药如下： 黄芪 15g 当归 6g 生姜 3g  人参 6g 陈皮 6g 大枣 3枚  白术 9g 升麻 6g  炙甘草 9g 柴胡 6g 三剂 每日一剂水煎 分三次温服六、