《医疗质量管理常用规定》.docxVIP

常用管理规定 患者分类管理 外科性科室分：急救类、伴严重基础疾病类、术后可能功能不良类、 （入院时）非计划再次手术、常 规手术患者； 内科性科室分：危重病例、疑难病例、 15天及1月内非计划再次入院病例、普通病例。 除常规手术与普通内科病人外，科室应加强重点管理，积极介入，必要时请职能部门参与处置。 医疗安全管理重点环节”： 医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作管理； 重点部门：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、广房、新生儿室。 重点之事：急危重症和疑难病员；疑难疾病；有创操作；补救性处置；新技术新业务； 关键之时：节假日、夜间、交接班之际；重要之物：涉及抢救的药品器械、急救物品、设备；毒麻 药品。 重点人群：急诊人员、外科人员、妇产科人员、新来院业务人员以及业务技术欠熟悉人员； 需要报告的问题： 1、 传染病报告（网络直报），发现甲类传染病立即电话报告。 TOC \o 1-5 \h \z 2、 重大突发公共卫生事件（三人以上工伤、伤亡事故、中毒事件） 。 3、 死亡病例（网络直报）；孕产妇、新生儿死亡（报妇幼保健院） 。 4、 药物不良反应（网络直报）。 5、 药物、医疗器械不良事件、成批药品、一次性医疗用品质量问题（网络直报） 。 6、 医疗差错，可能出现纠纷、事故（报卫生局） 。 7、 其他报告制度提及的情形：重大抢救、重大手术、非预期再次手术、急诊抢救、重要器官切除； 首次开展的新手术、新疗法、新技术等；需要紧急手术的病员，不能履行告知义务时；收治涉及法 律和政治问题病员，以及有自杀迹象的病员时；诊疗中出现严重缺陷，有后遗问题需补救时。 8、 职业病报告：急性职业性中毒、农药中毒。 需要审批的： 1、 特诊、特治：单价 50元以上的药品、100元以上的检查、1000元及以上的材料，应由科主任签 字，报医保局（提交指征、院内审批及报告单复印件） 、〈〈四川省医疗保险药品目录》备注中有：限 门诊（带△符号）、限工伤、限病种等特殊说明的，应严格指证，执行申报。新农合：单价 50元以 上的药品；200元以上的辅查；3000以上的材料；五保病员。 2、 手术审批：全部手术分级审批；院定高风险手术（除急诊手术外）需要行术前讨论。 3、 抗生素审批：按照抗生素专项治理要求执行。 4、 临床用血审批：800ml，主治医师，800-1600ml科主任；1600ml以上用血量医务科；无意识无家 属签字患者需要输血。 确保医疗安全的辅助检查规定：住院患者24小时内必查血尿常规；静脉输糖水患者必须查血糖；40 岁以上患者住院必查心电图、胸片评估心功能；三天抗生素治疗效果不佳，必须进行药敏试验。择 期手术患者必查生化全套、胸片、心电图、感染性疾病筛查、凝血功能。 毒麻药品处方要求： 麻醉处方（红处方）：阿片类制剂、二氢埃托啡、复方樟脑酊、三哩仑、丁苯诺菲、哌甲酯（利他林）、 氯胺酮、麻黄素。 精二处方：曲马多、阿普哩仑、艾司口坐仑、地西泮、苯巴比妥、咪达哩仑、氯硝西泮、万艾可 核心制度执行登记本书写标准： 1、 科室每月各种会诊、讨论总量不低于当月科室患者量的 15%。分为事前、事后讨论二类： 2、 72小时内疗效不显、无效，诊断不明确的疑难病例，必须提出会诊或讨论。 3、 患者生命体征不稳定，需要转、出院时，必须会诊或讨论。 4、 生命体征不稳定的危重患者，经积极处理效果不明显或者进一步恶化的病例，必须立即提请会诊 或讨论。 5、 三级及以上手术、院定高风险手术、探查类手术、器官切除手术、新开展手术、可能有后遗症、 功能丧失或损害的手术、各项临床资料与术前诊断不吻合的，必须会诊或讨论。 6、 下列任何一项指标出现时，原因不明、疗效不显等，均应有会诊或讨论记录；治疗终结后，应有 抢救记录： WBC V 3.0 X 109/L 28.0 X 109/L; HGB v 50g/L 180g/L ; 生命体征：T: 35 C 39.5C P：v 60次/分〉120次/分 R: v 12次/分〉35次/分 BP：收缩压：v 90mmHg 200 mmHg 舒张压：v 60mmHg 120 mmHg 神志异常者(昏迷、檐妄、错乱等) ；哮喘持续状态；癫痫持续 状态；活动性出血止血困难；患者生命体征持续于不稳定状态。 7、 下列情况必须进行事后病例讨论：死亡病例、误诊误治病例、纠纷病例(包括经验和教训) 。 8、 下列情况应尽量进行事后病例讨论：病情加重患者县内转院，未愈出院患者。 加强对下列重点患者的沟通(必要时上报科主任、医院领导进行沟通)： 生命体征不稳定患者；各种活动出血患者。 在与医务人员接触中已有不满情绪者；病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者； 本人对治疗期望值过高者；预计手术等