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医疗质量管理控制考核内容及标准 科室经管医生住院号检查日期 科室 经管医生 住院号 检查日期 门诊医疗部分（20分） 分 值 考评方法 扣（加）分理由 得 分 首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼 ， 现病史与主诉相符，既往史、与诊断及鉴 别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。 5 分 主诉、现病史、既往史、重 要阳性体征每遗漏一项扣 1 分，书写不规范每处扣 0.2 诊断 2 分 缺诊断扣0.5分 有关常规检查是否进行、申请单书是否规 范。 1 分 一项不符合要求扣0.5 分 门诊病历 具体药物在病历中记载 1 分 无记载扣1分 医师签名） 1 分 无医师签名或不规范扣 1分 首诊医师负责制 2 分 不合要求扣2分 第一次就诊诊断未明确者应 a.建议专科 就诊b.请上级医师会诊 c.收院 1 分 不合要求扣1分 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应 a.请科主任会诊b.收住院c.患者拒绝住 院需履行签字手续 1 分 不合要求扣1分 按专科收治病 1 分 不合要求扣1分 前记（一般项目填与齐全） 1 分 项目缺项者扣除1分 正文处方书写正确，格式以每菊 两行全 量书写法”为准 1 分 未符合要求者扣1 分 处 方 后记（医师签名、药品金额以及审核、调 配、核对、发药的药学人员签名 1 分 医师未签全名或无调剂、复 核双人签名的扣1分 药物用法、用量、疗程及配伍应用合理 1 分 不合要求扣1分 西药、中成药、中药饮片分别开具 1 分 未按规定执行扣1分 病房医疗部分（80分） 入 病人入院30分钟内进行检查并 3 不合要求扣3分  院 24 小 时 内 26 分 作出初步处理 分 急危重病人即刻处理并向上级医 师报告 3 分 不合要求扣3分 .24小时内应有上级医师（主治 医师以上或总住院医师）审核意 见 3 不合要求扣 3 分 3 分 不 合 要 求 扣 3 分 难危重病人必要时应组织科内或 院内外会诊 2 分 不合要求扣3分 按规定时间完成病历书写 （普通病 人24小时内，病危病人6小时内， 首次病程记录当班完成，急诊病人 术前完成） 3 分 不合要求扣3分 病历书写完整规范，不得缺项。 主诉描写准确，现病史重点突出并 与主诉相符，既往史、个人史、月 经婚育史、家族史、体格检查、专 科检查、诊断、签名不得缺漏 10 分 每缺漏一项扣1分 病历书写用词规范，字迹清晰，每 页涂改3处以上应重写 2 分 每涂改一处扣0.1 分 入 院 3 天 内 23 分 确诊者按诊疗计划进行 2 分 不合要求扣2分 未确诊者做进一步检查 2 分 不合要求扣2分 必要时组织科内及院内会诊， 会诊 意见是否执行应有记录 2 分 不合要求扣2分 入院3天内有三级医师查房记录 1 分 不合要求扣1 入院3天内每日有病程记录 2 分 不合要求扣分2分 危重病人诊治处理随时有病程记 录 2 分 不合要求扣1分 重大处理措施有上级医师的意见 记录 2 分 不合要求扣0.5 主要用药及更改应有病程记录 2 分 不合要求扣0.5 24小时内完成血、尿、便化验， 并根据病情尽快完成肝、肾功能， 胸透和其它所需的专科检查 3 分 每缺一次扣1分 其它相关检查是否完成及按时报 告；各项申请单书写正确；异常结 果有分析及处理意见 2 分 一项不合要求扣 0.2分  入 院 3 天 以 上 16 分 疑难、待诊病人入院 1周后仍未 确诊者应组织科内疑难病例讨论、 院内会诊，必要时向医务处申请院 外或远程会诊 2 分 一项不合要求扣1 分 会诊意见应在征得主任或副主任 医师同意后执行 2 分 不合要求扣2 分 特殊检查结果及异常检验报告单 有分析及处理意见 2 分 每缺漏一项扣0.2 分 住院过程中按规定时间及要求完 成巨U各项医疗文件书写（病危患 者每天有病程记录，术前小结，术 后记录，麻醉医师术前巡视意见及 术后3天病情观察记录，会诊记录， 转科记录，转入记录，交班记录， 接班记录，阶段小结，输血同意书 及各种诊疗措施征求家属意见记 录，特殊治疗记录，出院小结，死 亡病例讨论记录等） 10 分 每缺漏一项扣1 分 治 疗 措 施 14 分 制定专科用药规范并执行 1 分 一处不合要求扣1 分 根据病情、疗效及时倜整治疗万 案 2 分 一次不合要求扣 0.5 分 药物用法、用量、疗程及配伍应用 准确合理 2 分 一次不合要求扣 0.5 分 抗生素的应用、预防应用、联合应 用及更改使用应符合抗生素使用 原则的相关规定 4 分 一处不合要求扣1 分 按要求进行术前讨论，手术治疗 按手术分级审批及手术常规操作。 2 分 一处不合要求扣1 分 特殊治疗按适应症严格选择治疗 对象，治疗前进行病例讨论并执行 操作规程要有签字手续 2 分 一处不合要求扣 1分 治愈者由上级医师批准出院