个人或家庭保险申请表.docxVIP

社會安全號碼 # ______--_____--_____ [ 計劃] 個人或家庭保險申請表 感謝您對[ 計劃] 的惠顧。 您可使用本表格: 申請加入新的醫療保險。 讓家屬加入您的保險計劃。 更改您的福利權益 ( 您的福利是 [ 計劃 ] 所包含的服務。不同的福利有不同的服務項目和費用) 。 本申請表共有七個部分： 重要資訊 主要申請人資料 HIPAA 通知 投保家庭成員 每位家庭成員的個人資料與健康記錄 醫療記錄公開授權書 披露聲明與簽名 請用藍色或黑色墨水筆填寫申請表格。 1：重要資訊 請回答每一個問題。 您對本表格中所有問題的回答都必須是完整和真實的。 如果您為欺騙[ 計劃] 而故意誤報或遺漏事實資訊， [ 計劃] 可能會撤銷您的保健服務，且撤銷時間從您受保開始那一天算起。也就是說，即使在您支付保費和 [ 計劃] 為您承保后，您仍然會失去醫療保險。您會被要求賠償支付所有您已接受的醫療保健服務。 如果本申請表使用的不是您的首選語種， [ 計劃] 將提供譯成您的語種的申請表，或提供免費翻譯員服務。 要索取譯成中文的申請表格或要求翻譯員服務，請致電 [ 計 劃] ，[telephone number]。 [ 計劃] 會寄給您書面決定，告知您他們是否決定為您承保。這決定可能含有保密、私人和醫療資訊。在本申請表的第 2 部分，您可以要求[ 計劃] 將這份保密決定郵寄到您指定的地址。 [ 計劃] 在提供本申請表的同時，配有一份完整的披露聲明。這披露聲明是一份法律文件，包括您所要求的福利權益的條款和條件。 [Plan to provide disclosure regarding any application fee, crediting of fee toward first month premium, and the refund of the fee if the application is not accepted.] 如果您在填寫本申請表時有任何問題，請聯絡計劃 1-xxx-xxx-xxxx. Page 1 社會安全號碼 # ______--_____--_____ [ 計劃] 審查您申請表格的時間至少需要 30 天。[ 計劃] 可以拒絕任何投保申請。 [ 計劃] 分開審查您和您每一個家屬的申請表。 [ 計劃] 可以對每一份申請獨立決定是否承保。 如果您符合資格獲得一項 HIPAA 保險計劃( 請詳閱本申請表格第 3 部分), [ 計劃] 將在收到您申請表格的 10 天內通知您。 如果您或您的投保家屬現在擁有醫療保險，請等到 [ 計劃] 書面通知您新的計劃已生效後，才取消您的原有保險。 如果您在填寫本申請表時有任何問題，請聯絡計劃 1-xxx-xxx-xxxx. Page 2 社會安全號碼 # ______--_____--_____ 加州法律禁止醫療保險計劃要求或使用愛滋病測試作為承保的條件。 這表示保健計劃不 能在您申請醫療保險時要求您接受愛滋病測試，也不能根據測試結果決定您是否符合資格受保。 如果您在填寫本申請表時有任何問題，請聯絡計劃 1-xxx-xxx-xxxx. Page 3 社會安全號碼 # ______--_____--_____ 2：主要申請人資料 主要申請人姓名、地址和電話號碼 ?主要申請人是收到每月保費帳單者。 ?您希望在哪個地址收到個人的和保密的信件? 將個人的和保密的信件寄到家庭地址。 將個人的和保密的信件寄到付帳人地址。 姓 名 中間名簡寫___ 家庭地址 _________________________________________________________________ 城市 州 郵遞區號__________ 付帳人地址 ____________________________________________________________________ 城市 州 郵遞區號__________ 語言 如果您在家不講英語，請問您說什么語言 ? ______________________ 您是否希望收到[ 計劃] 提供的翻譯成您的語言的保健資料和信件 ? ___ 是 ___ 否 申請目的 您申請什么?請選擇所有相關項目。 o 我要申請新的醫療保險。 o 我要加一位家屬到我的計劃中去。 o 我要更改我的福利權益。 請選擇您申請的福利權益。 [ 計劃] 提供以下個人/ 家庭福利權益。 [Plan to list benefit packages/products] 如果您在填寫本申請表時有任何問題，請聯絡計劃 1-xxx-xxx-xxxx. Page 4 社會安全號碼 # ______--_____--_____ 3： 給每一位家屬的 HIPAA通知 (HIPAA 指的